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败血症诊断治疗指南

一、败血症的诊断标准与评估流程

败血症（Sepsis）是宿主对感染的失控性反应导致的危及生命的器官功能障碍，其核心是感染引发的全身炎症反应失调。根据2021年国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（SSC指南），诊断需满足以下关键要素：

（一）感染证据

1.明确或疑似感染灶：需通过临床症状、体征或辅助检查确认感染存在，如肺炎（咳嗽、肺部浸润影）、腹腔感染（腹痛、腹膜刺激征）、尿路感染（尿频尿急、尿白细胞增多）、导管相关感染（置管部位红肿渗液）等。

2.病原学支持：在使用抗生素前应尽可能留取血培养（需氧+厌氧，双侧外周静脉或导管与外周血双份）、感染灶分泌物/体液培养（如痰液、尿液、腹腔引流液）及涂片检查。对于免疫抑制患者或疑似特殊病原体（如真菌、分枝杆菌）感染时，需增加血清1,3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等检测。

（二）器官功能障碍评估

采用序贯器官衰竭评分（SOFA评分）≥2分作为诊断标准，具体评估6个器官系统功能：

-呼吸系统：氧合指数（PaO?/FiO?）＜300mmHg（未机械通气）或＜200mmHg（机械通气）；

-凝血功能：血小板计数＜100×10?/L；

-肝脏：总胆红素＞2mg/dL（34μmol/L）；

-心血管系统：需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；

-神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜15分；

-肾脏：血肌酐＞1.5mg/dL（133μmol/L）或尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上。

（三）早期预警指标

对于感染患者，快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）可作为床旁筛查工具，满足以下2项及以上时需高度警惕败血症风险：

-呼吸频率≥22次/分；

-意识改变（GCS＜15分）；

-收缩压≤100mmHg。

二、败血症的治疗原则与具体措施

（一）早期识别与复苏（黄金1小时）

1.初始评估与监测：所有疑似败血症患者需立即监测生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）、动脉血气分析（乳酸、pH、碱剩余）、血常规、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）及肝肾功能。乳酸水平≥2mmol/L提示组织低灌注，需动态监测（每2-4小时）直至正常。

2.液体复苏：

-目标：3小时内完成30ml/kg晶体液（如生理盐水、林格液）输注，优先选择等渗晶体液，避免低渗液（如5%葡萄糖）。

-评估：通过动态指标（如被动抬腿试验、脉压变异度、每搏量变异度）判断液体反应性，避免容量过负荷（监测中心静脉压、超声下下腔静脉塌陷率）。

-胶体液（如白蛋白）仅用于严重低蛋白血症（白蛋白＜20g/L）或晶体液复苏后仍存在持续低灌注时，需谨慎使用。

（二）抗感染治疗

1.经验性抗生素选择：需在识别败血症后1小时内启动，根据感染部位、宿主因素（年龄、基础疾病、免疫状态）及当地耐药谱制定方案：

-社区获得性感染：肺炎首选β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）；腹腔感染首选碳青霉烯类（如亚胺培南）或哌拉西林/他唑巴坦联合甲硝唑；皮肤软组织感染首选抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药物（如万古霉素、利奈唑胺）。

-医院获得性感染：需覆盖多重耐药菌（MDR），如肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，推荐碳青霉烯类（美罗培南）联合抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶）或联合氨基糖苷类（阿米卡星）。

-免疫抑制患者：需覆盖真菌（如卡泊芬净）、病毒（如更昔洛韦）及非典型病原体（如军团菌），必要时加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）预防肺孢子菌。

2.目标性调整：48-72小时后根据病原学结果、临床反应（体温下降、炎症指标降低、器官功能改善）调整为窄谱抗生素，避免长期使用广谱药物导致耐药。疗程通常为7-10天，复杂性感染（如感染性心内膜炎、骨髓炎）需延长至2-3周。

（三）感染源控制

1.紧急干预：对于明确的感染灶（如脓肿、坏死性筋膜炎、化脓性胆管炎），需在抗生素启动后6小时内完成源控制，包括：

-引流：超声/CT引导下穿刺引流或手术切开引流；

-清除：坏死组织清创、感染导管拔除（中心静脉导管、尿管）；

-解除梗阻：如胆管梗阻行ERCP取石、尿路梗阻放置支架。

2.延迟干预风险：未及时控制感染源可导致持续菌血症、炎症因子释放，增加多器官功能衰竭（MODS）风险。

（四）循环支持与血管活性药物

1.血管活性药物使用时机：液体复