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半月板损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

一、半月板损伤基础认知

半月板为膝关节内一对半月形纤维软骨结构，内侧呈C形，外侧近似O形，分别覆盖于胫骨平台内、外侧关节面。其核心功能包括：分散股骨髁与胫骨平台间70%的接触应力，降低单位面积压强；协同交叉韧带维持关节稳定性；通过关节液循环参与软骨营养代谢；缓冲运动时的震荡冲击。正常半月板血供仅来自关节囊周边10%-30%区域（红区），中央区域（白区）无血运，中间移行区（红-白区）血供有限，这一特点直接影响损伤后修复能力。

二、病因与损伤分型

（一）致病因素

1.急性创伤：多发生于膝关节半屈曲位时的旋转应力（如足球急转、篮球变向、滑雪扭膝），或垂直挤压（高处坠落时膝关节伸直位着地）。年轻人群（15-35岁）中，80%以上损伤与运动相关。

2.慢性退变：中老年人（45岁）因半月板胶原纤维老化、弹性下降，长期反复微小创伤（如长期蹲位工作、肥胖者步行）可导致退变性撕裂，常合并关节软骨磨损及骨赘形成。

3.医源性因素：膝关节既往手术（如前交叉韧带重建）可能改变半月板应力分布，增加损伤风险。

（二）损伤分型

1.按形态分类：

-纵行撕裂（与半月板长轴平行）：最常见，多位于后角，红区或红-白区撕裂可能自发愈合；

-水平撕裂（平行于半月板上下表面）：常见于退变性损伤，可形成半月板分层；

-放射状撕裂（垂直于长轴）：多位于体部，导致半月板桶柄样移位，易引发关节交锁；

-斜行撕裂（与长轴成45°-60°）：常延伸至关节面，需手术干预；

-复合撕裂（两种或以上形态并存）：多见于严重创伤，修复难度大。

2.按位置分类：前角、体部、后角损伤（后角损伤占60%-70%，因承担主要应力）。

3.按血供分区：红区（周边1/3）、红-白区（中1/3）、白区（内1/3），血供越丰富，缝合修复成功率越高。

三、临床表现与体格检查

（一）症状

1.疼痛：急性期表现为关节间隙局限性锐痛（内侧或外侧），活动（尤其上下楼梯、蹲起）或旋转时加重；慢性期多为钝痛，休息后缓解，劳累后复发。

2.肿胀：急性期因滑膜反应性渗出出现关节积液（浮髌试验阳性），慢性期可反复少量积液。

3.交锁与解锁：撕裂的半月板碎片卡压于关节面间，导致关节突然卡住无法活动，被动旋转或屈伸后突发咯噔声（解锁），活动恢复。

4.弹响：膝关节屈伸时出现清脆或闷响，常伴疼痛。

5.功能障碍：股四头肌萎缩（以股内侧肌为主）、关节活动度受限（屈曲120°或过伸受限）。

（二）体格检查

1.关节间隙压痛：沿内侧或外侧关节间隙（股骨髁与胫骨平台间）按压，损伤部位出现明确压痛。

2.麦氏试验（McMurrayTest）：患者仰卧，屈膝90°，检查者一手固定膝部，另一手握住足跟，外旋小腿并逐渐伸膝，外侧半月板损伤时出现疼痛或弹响；内旋小腿伸膝，内侧损伤时出现阳性体征。

3.研磨试验（ApleyTest）：患者俯卧，屈膝90°，检查者双手握住足跟向下加压并旋转小腿（内旋或外旋），若出现疼痛提示半月板撕裂；单纯提拉旋转时疼痛减轻（区别于韧带损伤）。

4.过伸试验：被动伸膝至极限，半月板前角损伤时出现关节间隙疼痛。

5.过屈试验：被动屈膝至贴腹，半月板后角损伤时出现疼痛。

四、辅助检查

1.X线检查：主要用于排除骨折、骨关节炎（关节间隙狭窄、骨赘形成）及关节游离体，无法直接显示半月板损伤。

2.MRI（磁共振成像）：为无创诊断金标准，采用STIR或T2加权像评估损伤程度：

-Ⅰ级：半月板内局灶性高信号（直径5mm），未达关节面（退变性早期）；

-Ⅱ级：线性高信号（长度5mm），未达关节面（退变性进展或轻度创伤）；

-Ⅲ级：高信号延伸至关节面（明确撕裂，需临床干预）。

3.关节镜检查：兼具诊断与治疗作用，可直接观察半月板形态（撕裂位置、类型、活动度），并评估关节软骨、交叉韧带状态，适用于MRI结果不明确或需手术治疗者。

五、诊断标准

需结合病史、症状体征及影像学检查综合判断：

1.明确外伤史（或长期膝关节劳损史）；

2.关节间隙局限性压痛、麦氏试验阳性、交锁症状；

3.MRI显示Ⅲ级损伤（信号达关节面）或关节镜下确认撕裂。

六、治疗方案

（一）保守治疗

适用于：①急性期无交锁、肿胀轻；②MRIⅠ-Ⅱ级损伤（无关节面受累）；③老年退变性撕裂（症状轻微，无功能障碍）；④手术禁忌（如严重心肺疾病）。

1.急性期处理（0-2周）：

-制动：使用膝关节支具固定于0°-20°微屈位，避免负重（拄拐行走）