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半月板损伤病历单

患者姓名：李明性别：男年龄：23岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：学生籍贯：北京市现住址：北京市海淀区某高校宿舍入院日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1月余，加重3天。

现病史：患者于2024年2月10日下午进行篮球比赛时，起跳落地过程中右膝不慎扭转（身体向左转，右足固定于地面），当即感右膝关节剧烈刺痛，无法完全伸直，伴肿胀。患者立即停止运动，自行冰敷约30分钟后疼痛稍缓解，但仍无法正常行走，需扶拐辅助。当日夜间右膝肿胀加重，皮肤温度略高，无皮肤破损或瘀斑，未予其他处理。次日晨起疼痛减轻，肿胀较前消退，但行走时右膝出现“咔嗒”弹响，上下楼梯时疼痛明显（以登台阶时为著），平地行走时疼痛可耐受。患者未重视，未就诊，仍坚持日常上课，但避免剧烈运动。

2月20日左右，患者发现右膝在屈伸过程中偶发“卡住”感（交锁现象），需缓慢活动膝关节或轻揉后可解锁，无夜间痛或静息痛。2月25日自行购买“云南白药膏”外敷，疼痛无明显缓解。3月12日（3天前）患者因赶时间爬4层楼梯后，右膝疼痛突然加重，呈持续性胀痛，交锁频率增加（每日发作2-3次），上下楼梯及下蹲时疼痛剧烈（VAS评分6分），平地行走时需扶墙，无法完成“二郎腿”动作。自发病以来，患者无发热、寒战，无膝关节红肿热痛（除急性期肿胀外），无腰背部疼痛或下肢麻木无力，无晨僵，饮食、睡眠及二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认重大手术史及输血史；2020年曾因左踝关节扭伤就诊，经制动及理疗后痊愈；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于北京，久居本地，无疫区居住史；大专在读，平时学习以久坐为主；无吸烟、饮酒嗜好；运动习惯：每周3-4次篮球运动（约2年），无其他特殊运动；月经史（男性患者无）；婚育史：未婚未育。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病及膝关节相关疾病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

专科检查（右膝关节）：

视诊：右膝无明显畸形，髌上囊稍肿胀（与左膝对比，髌上3cm腿围：右36cm，左34cm），皮肤无发红、破溃或瘀斑，皮温稍高（皮温枪测量：右膝前侧33.2℃，左膝前侧32.5℃）。

触诊：右膝髌周压痛（+），以内侧关节间隙压痛最显著（压痛点位于胫骨内侧髁上方，髌韧带内侧缘旁开1cm）；浮髌试验（+）（中等量关节积液）；髌骨研磨试验（-）（伸膝位，按压髌骨并左右推动，未诱发疼痛）；股四头肌萎缩（右侧股四头肌周径：髌上15cm处38cm，左侧40cm）。

动诊：膝关节活动度：主动屈曲0°-110°（左膝0°-135°），主动伸直0°（左膝0°）；被动屈曲可至120°（伴疼痛），被动伸直无受限；过屈试验（+）（屈曲至130°时内侧关节间隙疼痛），过伸试验（-）。

特殊试验：麦氏试验（McMurray试验）（+）：屈膝90°，内旋小腿并逐渐伸直膝关节至60°时，内侧关节间隙出现疼痛及弹响；研磨试验（Apley试验）（+）：俯卧位，屈膝90°，医者双手握住患者足部向下加压并旋转（内旋为主），诱发内侧关节间隙疼痛；侧方应力试验（-）（内外侧副韧带无松弛）；抽屉试验（-）（前后交叉韧带无明显松弛）。

下肢神经血管检查：右下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动有力（100次/分），踝泵试验（+）（无下肢静脉回流障碍表现），足趾活动正常。

辅助检查：

2024年3月15日本院膝关节MRI（1.5T）：

右膝关节扫描示：内侧半月板后角可见线样高信号影，自半月板内缘延伸至关节面（Stoller分级III级），形态欠规则；外侧半月板形态及信号未见明显异常；关节腔内可见条片状长T1长T2信号影（积液量约5-8ml）；前后交叉韧带及内外侧副韧带连续性完整，未见明显增粗或信号异常；股骨下段、胫骨上段及髌骨骨皮质连续，骨髓腔内未见异常信号；髌上囊未见明显肿胀；周围软组织未见明显水肿。

初步诊断：

1.右膝内侧半月板后角损伤（III级）

2.右膝关节腔少量积液

鉴别诊断：

1.前交叉韧带损伤：多有明确外伤史（如急停、变向），伤时可闻“爆裂声”，抽屉试验（+），Lachman试验（+），MRI可见韧带连续性中断或信号异常。本例患者抽屉试验（-），MRI示交叉韧带形态正常，可排除。

2.髌骨软化症：多见于长期屈膝活动者（如运动员、久坐办公族），主要表现为髌后疼痛，上下楼梯或蹲起时加重，髌骨研磨试验（+），MRI可见髌骨软骨面毛糙或缺损。本例患者髌骨研磨试验（-），MRI未提示软骨