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鼻出血病历模板

患者姓名：张某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：北京市住址：北京市朝阳区某小区就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：反复左侧鼻腔出血3天，再发加重2小时。

现病史：患者3天前晨起无明显诱因出现左侧鼻腔出血，初始出血量约5ml，色鲜红，无血块，自行以右手拇指及示指紧压左侧鼻翼10分钟后血止，未予其他处理。次日上午9时许，患者因用力排便后再次出现左侧鼻腔出血，量较前增多，约10ml，可见少量暗红色血块，仍自行压迫鼻翼15分钟后缓解，未就医。今日上午11时，患者于厨房切菜时突感左侧鼻腔有温热液体流出，低头可见鲜血自前鼻孔涌出，量约20ml，含较多血块，自行压迫鼻翼10分钟未止，且血液经后鼻孔流入咽部，患者自觉恶心，吐出约5ml血性分泌物，无呕血、黑便，无头晕、心悸，由家属陪同急诊就诊。病程中，患者无鼻塞、流脓涕，无嗅觉减退，无头痛、视力下降，无牙龈出血、皮肤瘀斑，无发热、咳嗽，饮食、睡眠及二便正常（近3日大便偏干，需用力排便）。

既往史：高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压（近1月未测）；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“右下肢骨折”行内固定术（具体术式不详），术后愈合良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于北京，久居本地，无外地长期居住史；退休前为中学教师，工作环境无粉尘、化学物质接触；吸烟史30年，20支/日（已戒3年）；偶饮白酒（每周1-2次，每次约50ml）；平素喜食辛辣食物，每日饮水约1000ml；无挖鼻、用力擤鼻习惯；近2周因天气干燥，自觉鼻腔时有干痒感，未予处理。

家族史：父亲已故（死于“脑梗死”），母亲78岁，患“高血压”；弟弟48岁，体健；否认家族性血液系统疾病、遗传性鼻出血病史。

体格检查：

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/105mmHg（右上肢）；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外形无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂；前鼻镜检查：左侧鼻腔可见血性分泌物及血凝块附着，清理后见鼻中隔前下方（利特尔区）黏膜充血、糜烂，范围约0.5cm×0.3cm，表面可见活动性渗血，周围黏膜干燥，散在血痂；右侧鼻腔黏膜淡红，下鼻甲无肿大，各鼻道未见异常分泌物及新生物；鼻咽部间接喉镜检查：咽鼓管圆枕对称，鼻咽顶后壁黏膜光滑，未见新生物及出血点；口咽部：软腭无充血，咽后壁淋巴滤泡无增生，扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淡红色血性分泌物附着；喉咽部：会厌无充血肿胀，双侧梨状窝对称，未见积液；颈部：双侧颈部未触及肿大淋巴结，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规（2023-10-15急诊）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（40-75%），淋巴细胞百分比28%（20-50%），红细胞计数3.9×1012/L（4.3-5.8×1012/L），血红蛋白110g/L（130-175g/L），血小板计数210×10?/L（125-350×10?/L）；

凝血功能（2023-10-15急诊）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（0.5mg/L）；

鼻内镜检查（2023-10-15急诊）：左侧鼻腔前段（利特尔区）黏膜糜烂，可见点状出血，表面覆血痂；中鼻道、下鼻道未见新生物及活动性出血；右侧鼻腔各鼻道清洁，黏膜无明显充血；鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无狭窄；

鼻窦CT平扫（2023-10-15急诊）：双侧鼻腔对称，鼻中隔轻度左偏（利特尔区对应位置），双侧下鼻甲无肥大，鼻窦内未见异常密度影，骨质结构完整，未见骨折及占位性病变。

初步诊断：

1.左侧鼻腔出血（高血压性，利特尔区）；

2.高血压病2级（很高危）；

3.轻度贫血（失血性）。

诊断依据：

1.鼻腔出血：老年男性，反复左侧鼻腔出血3天，再发