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斑秃病历书写模板

患者姓名：张XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：互联网产品经理出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发现头顶部毛发片状脱落2周，无明显自觉症状。

二、现病史

患者于2024年2月28日晨起梳头时，偶然发现头顶部偏右侧有一约2cm×3cm大小的圆形脱发区，边界清晰，局部皮肤光滑无红肿、脱屑，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。3月5日（即首次发现后7日），患者因项目攻坚连续熬夜3日（每日睡眠≤4小时），次日晨起发现原脱发区扩大至4cm×4cm，且其周围新增2处黄豆大小脱发斑（分别位于原脱发区左上方及右下方），遂自行使用生姜片擦拭局部，每日3次，持续5日，未见毛发新生，脱发区无缩小。3月12日（近3日），患者自觉脱发区边缘毛发松动，轻拉试验阳性（用拇指、示指和中指轻捏脱发区边缘毛发，可轻易拔出3根以上），无头皮灼热感、渗液，无眉毛、睫毛脱落，无发热、乏力、关节痛等全身症状。今日为进一步诊治来院，门诊以“斑秃”收入院。

发病以来，患者精神压力较大（因项目延期需承担责任），睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒，每日睡眠约3-4小时），食欲稍减退（每日进食量约为平素2/3），大小便正常，体重无明显变化（近2周体重波动＜1kg）。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认甲状腺功能亢进/减退、系统性红斑狼疮、白癜风等自身免疫性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规进行，无遗漏。

四、过敏史

否认食物、药物过敏史，未发现花粉、尘螨等环境因素过敏情况。

五、个人史

出生并长期居住于XX市，无疫区、疫水接触史；从事互联网产品经理工作8年，近3个月因项目冲刺阶段工作强度大（日均工作12-14小时），长期久坐，缺乏规律运动；否认吸烟、饮酒史；饮食偏油腻（常点外卖，喜食油炸食品、甜品），每日饮水约800-1000ml（少于推荐量）；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年3月8日，经量、颜色正常，无痛经；婚育史：28岁结婚，育有1子（5岁），孕产史无异常，无流产史。

六、家族史

父亲（58岁）体健，母亲（56岁）有“过敏性鼻炎”病史，否认斑秃、雄激素性脱发、甲状腺疾病等家族遗传病史；配偶及儿子体健，无类似脱发表现。

七、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg身高162cm体重52kgBMI19.7kg/m2（正常范围）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神焦虑，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹；头顶部可见3处脱发区（最大者位于右侧顶枕部，约4cm×4cm，呈圆形；另外2处分别为2cm×2cm、1cm×1cm，呈类圆形），边界清楚，局部皮肤光滑，无萎缩、瘢痕、红肿及鳞屑；脱发区边缘毛发松动（轻拉试验阳性，拔出5根毛发），拔出毛发可见近端变细呈“感叹号”样（毛干近端直径小于远端）；眉毛、睫毛、腋毛、阴毛分布正常，无脱落；指甲无凹陷、增厚或变色。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，颈部血管无异常搏动。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如；四肢关节无红肿、压痛，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征阴性）。

八、辅助检查

2024年3月15日（入院当日）：

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比38%（20-50%），血红蛋白128g/L（115-150g/L），血小板220×10?/L（