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半月板损伤临床诊疗指南

半月板损伤是膝关节常见运动损伤与退行性病变，好发于15-45岁运动人群及50岁以上中老年人，男性因高风险运动暴露比例略高于女性。其病理转归与损伤位置、类型及患者年龄密切相关，规范诊疗需结合解剖特点、损伤机制及功能需求制定个体化方案。

一、解剖与病理生理基础

半月板为纤维软骨结构，分为内侧（C型）与外侧（O型），通过冠状韧带、腘肌腱等结构固定于胫骨平台。其血供呈周边向中心递减分布：周边10%-30%区域（红区）由膝内外侧动脉分支形成血管网，具备潜在愈合能力；中间20%-30%区域（红白区）血运稀疏，仅部分撕裂可能愈合；中央50%区域（白区）无血管分布，完全依赖滑液营养，损伤后难以自愈。

半月板的主要功能包括：①传导载荷（承担50%-70%膝关节垂直应力）；②稳定关节（增加胫骨平台与股骨髁接触面积）；③缓冲震荡（吸收运动冲击能量）；④营养软骨（促进滑液循环）。损伤后若未及时干预，可导致关节应力分布异常，加速软骨退变，最终发展为膝骨关节炎。

二、病因与损伤类型

急性损伤多由膝关节半屈曲位旋转暴力引发，如足球急停变向、篮球跳跃落地时膝关节内/外翻合并旋转，导致半月板受到剪切与挤压应力。慢性损伤常见于长期负重、肥胖或存在膝内/外翻畸形者，因半月板长期承受异常应力发生退行性撕裂。

根据损伤形态可分为：①纵行撕裂（桶柄样撕裂最典型，易发生移位卡压关节）；②水平撕裂（多见于退变性损伤，分层剥离）；③放射状撕裂（垂直于半月板长轴，破坏载荷传导功能）；④斜行撕裂（介于纵行与放射状之间）；⑤复合撕裂（两种或以上类型并存）。根据是否与关节面相通分为全层撕裂（达上下关节面）与部分撕裂（未穿透关节面）。

三、临床表现

症状：急性损伤期（伤后72小时内）表现为膝关节剧痛、肿胀（多因滑膜出血或关节积血）、活动受限，常伴交锁（关节突然卡住不能屈伸，轻微活动后“解锁”）或弹响（活动时关节内出现清脆或沉闷声响）。慢性期症状缓解但反复发作，主要表现为关节间隙局限性压痛（内侧或外侧关节线中点）、上下楼梯或蹲起时疼痛加重、股四头肌萎缩（以股内侧肌为主）及关节不稳感（行走时自觉关节“打软腿”）。

体征：①麦氏试验（McMurray征）：患者仰卧屈膝90°，检查者一手固定膝部，另一手握住足部，外旋外展小腿并逐渐伸膝，若外侧关节线疼痛或弹响为外侧半月板损伤；内旋内收小腿并伸膝，内侧疼痛或弹响为内侧损伤。②研磨试验（Apley试验）：患者俯卧屈膝90°，检查者下压足部并旋转小腿，疼痛加剧提示半月板损伤；若提拉旋转时疼痛减轻则支持韧带损伤。③关节间隙压痛：沿内侧或外侧关节线走行按压，损伤处可出现明确压痛点。④股四头肌肌力测试：伸膝抗阻时患侧力量减弱。

四、辅助检查

1.影像学检查：

-MRI（首选）：T2加权像可显示半月板内信号异常。Ⅰ级（退变）：点状高信号，未达关节面；Ⅱ级（变性）：线状高信号，未穿透关节面；Ⅲ级（撕裂）：高信号延伸至关节面，可明确撕裂位置、类型及是否移位。

-膝关节X线：主要用于排除骨折、骨赘或关节间隙狭窄等伴发病变。

-关节镜（金标准）：可直接观察半月板损伤形态，同时处理合并的交叉韧带损伤或软骨损伤。

2.实验室检查：急性损伤期血常规可见白细胞轻度升高，C反应蛋白（CRP）正常或略高；若合并感染（罕见）则CRP、血沉显著升高，关节液培养阳性。

五、诊断与鉴别诊断

诊断标准：①明确外伤史或慢性劳损史；②关节间隙压痛、麦氏征阳性等典型体征；③MRI显示Ⅲ级信号改变或关节镜证实撕裂。

鉴别诊断：

-交叉韧带损伤：抽屉试验或Lachman试验阳性，MRI显示韧带连续性中断。

-髌骨软化症：髌骨研磨试验阳性，疼痛位于髌股关节前方。

-膝关节骨关节炎：多见于老年人，X线显示关节间隙狭窄、骨赘形成，MRI可见软骨缺损。

-滑膜皱襞综合征：关节镜下可见增生的滑膜皱襞卡压，疼痛位于髌内侧。

六、治疗原则

（一）保守治疗

适应症：①白区或红白区小范围（＜1cm）非全层撕裂；②老年退变性撕裂且症状轻微；③合并严重基础疾病无法耐受手术者。

具体措施：

1.急性期处理：遵循RICE原则（Rest休息、Ice冰敷、Compression加压包扎、Elevation抬高患肢），冰敷每次15-20分钟，每日3-4次，持续3-5天；使用膝关节支具固定于0°-30°微屈位，减少关节活动。

2.药物治疗：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid，疗程不超过2周）缓解疼痛；氨基葡萄糖（1500mgqd）或硫酸软骨素（800mgbid）长期服用（3-6个月），辅助软骨修复。

3.康复训练：①早期（1-2周）：股四头肌等长收缩