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中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南

肿瘤治疗所致血小板减少症（CancerTreatment-InducedThrombocytopenia，CIT）是抗肿瘤治疗过程中常见的血液学毒性反应，主要由化疗、靶向治疗、免疫治疗等干预手段引发，表现为外周血血小板计数低于正常范围（成人正常参考值为100×10?/L~300×10?/L）。CIT不仅可能导致出血风险增加，还可能迫使抗肿瘤治疗剂量降低或疗程延迟，影响疗效。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，针对CIT的定义、评估、预防及治疗策略进行规范阐述。

一、定义与分级标准

CIT特指由抗肿瘤治疗直接或间接引起的血小板减少，需排除肿瘤骨髓浸润、感染、自身免疫性疾病、药物（非抗肿瘤治疗相关）等其他因素导致的血小板减少。其严重程度采用美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE5.0）分级：

-1级（轻度）：血小板计数75×10?/L~99×10?/L；

-2级（中度）：50×10?/L~74×10?/L；

-3级（重度）：25×10?/L~49×10?/L；

-4级（危及生命）：＜25×10?/L或伴自发性出血。

其中，3级及以上CIT需重点关注，可能伴随皮肤黏膜出血（如牙龈出血、鼻出血）、内脏出血（如消化道、泌尿道出血）甚至颅内出血等严重并发症。

二、评估与诊断

（一）临床评估

1.病史采集：需详细记录患者抗肿瘤治疗方案（包括药物种类、剂量、给药周期及既往化疗延迟/减量情况）、CIT发生史（既往最低血小板计数、出血症状及处理措施）、合并症（如肝硬化、慢性肾病、感染）及用药史（如抗凝/抗血小板药物、非甾体抗炎药）。

2.出血风险分层：结合血小板计数、出血症状及基础疾病综合评估。高风险因素包括：血小板＜50×10?/L、既往3级以上CIT史、合并凝血功能异常（如国际标准化比值＞1.5）、使用抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或抗凝治疗、存在肿瘤侵犯血管或黏膜（如鼻咽癌、胃肠道肿瘤）等。

（二）实验室检查

1.血小板计数监测：化疗患者需在每个周期化疗前、化疗后第3天起至化疗后14天（或血小板恢复至安全范围前）动态监测，建议每周2~3次；接受靶向治疗（如抗血管生成药物）或免疫治疗的患者，需根据药物特性调整监测频率（如阿帕替尼建议每2周监测1次）。

2.鉴别诊断检查：对于血小板持续降低或治疗反应不佳者，需完善凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、外周血涂片（观察血小板形态及有无幼稚细胞）、骨髓穿刺（排除骨髓转移或再生障碍）、自身抗体（如抗血小板抗体）及感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）检测。

三、预防策略

CIT的预防需根据患者个体风险制定分层管理方案，重点针对高风险人群（如接受含吉西他滨、铂类、蒽环类的联合化疗方案，或既往化疗中出现3级以上CIT者）。

（一）一级预防（未发生CIT时的预防）

1.药物预防：对于既往化疗周期中出现过3级以上CIT（尤其是需延迟化疗或输注血小板）的患者，建议在下一周期化疗结束后6~24小时开始使用重组人血小板生成素（rhTPO）或血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。rhTPO推荐剂量为300U/kg/d（最大剂量不超过20000U/d），皮下注射，连用7~14天，直至血小板计数≥100×10?/L或达到化疗前安全阈值（通常≥50×10?/L）。TPO-RA（如艾曲泊帕）可用于rhTPO效果不佳或不耐受者，中国成人患者起始剂量为25mg/d（非中国人群50mg/d），口服，根据血小板计数调整剂量（最大不超过75mg/d），直至血小板≥50×10?/L且无出血风险。

2.化疗方案调整：对于高风险方案（如吉西他滨联合顺铂），可考虑降低化疗剂量（如吉西他滨从1000mg/m2降至800mg/m2）或延长化疗间隔（如21天方案调整为28天），需权衡疗效与毒性。

（二）二级预防（已发生CIT后的预防）

若患者在当前周期化疗中出现3级以上CIT，下一周期需采取以下措施：

-调整化疗剂量（如原剂量的80%）；

-提前启动预防用药（如化疗结束后24小时内使用rhTPO）；

-更换低血小板毒性的药物（如以紫杉醇替代多西他赛，或减少铂类药物剂量）。

四、治疗管理

（一）1~2级CIT

以监测与支持治疗为主：

-密切观察出血症状（如皮肤瘀点、牙龈渗血），避免剧烈运动及创伤性操作（如拔牙、深静脉穿刺）；

-暂停或调整影响血小板功能的药物（如阿司匹林、氯吡格雷）；

-合并感染者需积极抗感染治疗（感染可加重血小板消耗）；

-若血小板持续下降（每周降低＞20×10?/L）或存在高风