中国尿石症诊疗指南.docxVIP

中国尿石症诊疗指南

尿石症是泌尿系统常见疾病，主要包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，其发病与代谢异常、尿路梗阻、感染、药物及环境等多因素相关。我国尿石症发病率呈逐年上升趋势，南方地区高于北方，男性多于女性（约2:1），好发年龄20-50岁。结石成分以草酸钙结石最常见（占60%-80%），其次为尿酸结石（10%-15%）、感染性结石（磷酸镁铵/碳酸磷灰石，约10%）及胱氨酸结石（1%）。规范诊疗需结合临床表现、影像学及实验室检查，制定个体化方案，重点关注结石清除、症状控制、肾功能保护及复发预防。

一、临床表现与评估

典型症状为肾绞痛（突发腰背部或上腹部剧烈疼痛，向会阴部放射）、血尿（镜下或肉眼血尿），可伴恶心、呕吐、尿频、尿急等。输尿管结石绞痛更剧烈，膀胱结石可出现排尿中断（改变体位后缓解），尿道结石表现为排尿困难、尿线变细。部分患者无明显症状，仅体检时通过超声或CT发现肾盏小结石。

评估需关注疼痛程度（采用视觉模拟评分VAS）、排尿情况（有无梗阻、感染）、肾功能状态（血肌酐、尿素氮）及全身状况（发热、白细胞升高等感染迹象）。对反复发作者需追溯家族史（如胱氨酸结石）、代谢病史（高尿酸血症、甲状旁腺功能亢进）及用药史（长期服用维生素C、磺胺类药物）。

二、诊断方法

1.影像学检查

-超声：为首选筛查手段，可发现≥2mm结石（肾盂、肾盏及输尿管上段），同时评估肾积水程度及膀胱情况，无辐射，适用于孕妇、儿童。

-非增强CT（NCCT）：灵敏度及特异度最高（诊断准确率95%），可显示2mm结石，明确结石大小（长径、横径）、位置（肾盏、肾盂、输尿管分段）、密度（HU值，草酸钙结石1000HU，尿酸结石600HU）及周围解剖结构（肾实质厚度、输尿管狭窄），为治疗方案选择的核心依据。

-X线平片（KUB）：仅能显示含钙结石（约90%），尿酸、胱氨酸结石不显影，临床应用受限。

-静脉尿路造影（IVU）：可评估分肾功能及集合系统形态，适用于超声/CT无法明确的上尿路梗阻（如输尿管阴性结石），但需注意造影剂肾病风险（肾功能不全者慎用）。

2.实验室检查

-尿常规：明确血尿（红细胞3个/HP）、白细胞（提示感染）、结晶类型（草酸钙结晶、尿酸结晶）。

-血生化：检测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、电解质（钙、磷、镁）、尿酸（高尿酸血症与尿酸结石相关）、甲状旁腺激素（PTH，排除甲旁亢）。

-24小时尿分析（需连续收集2次）：测定尿量（2L/天为低尿量）、尿钙（7.5mmol/天为高钙尿）、尿草酸（0.5mmol/天为高草酸尿）、尿尿酸（4.8mmol/天为高尿酸尿）、尿枸橼酸（320mg/天为低枸橼酸尿）及尿pH（尿酸结石pH5.5，感染性结石pH7.2）。

-结石成分分析：通过红外光谱或X线衍射法明确成分，指导个体化预防（如草酸钙结石需控制草酸摄入，尿酸结石需碱化尿液）。

三、治疗原则

治疗目标为缓解症状、清除结石、保护肾功能、减少复发。选择需综合结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身状况。

（一）保守治疗

适用于直径6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的肾/输尿管结石（下段输尿管结石排石率约70%，上段约40%）。

-饮水：每日尿量维持2-2.5L（心肾功能正常者），建议饮用自来水或矿泉水（避免高钙水），夜间可增加1次饮水。

-运动：适度跳跃（如跳绳）促进结石下移，肾下盏结石建议倒立或患侧在上的侧卧位。

-药物辅助排石（MET）：α受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mgqd）可松弛输尿管下段平滑肌，排石率提高约30%；钙离子拮抗剂（硝苯地平10mgtid）协同作用；疼痛时予非甾体抗炎药（双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛）或阿片类药物（哌替啶50-100mg肌注）。

（二）药物溶石

-尿酸结石：首选枸橼酸氢钾钠（起始剂量3-6g/天，分3次口服），维持尿pH6.5-6.8（目标pH6.8-7.2），同时低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、啤酒），血尿酸420μmol/L加用别嘌醇（100-300mgqd）或非布司他（40mgqd）。溶石周期需4-6个月，每2周复查尿pH及超声/CT评估结石变化。

-胱氨酸结石：碱化尿液（尿pH7.5）联合硫普罗宁（200mgtid）或青霉胺（250mgtid），需监测血尿常规（青霉胺可能致骨髓抑制）。

-感染性结石：需控制感染（根据尿培养选择敏感抗生素，如大肠埃希菌用头孢曲松2gqd，变形杆菌用阿莫西林克拉维酸钾1gtid），感染控制后手术清除结石（单纯药物无法溶解），术后长期口服乙酰氧肟酸（250mgbid）抑制尿素酶活性。

（三）手术治疗

1.体外冲击