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中国痛风诊疗指南

痛风是一种因尿酸盐沉积引发的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，临床表现为急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎、关节畸形、尿酸性肾结石及肾实质病变等。本指南基于循证医学证据，结合国内临床实践，系统阐述痛风的诊断、分期治疗及全程管理策略。

一、诊断标准

痛风的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学证据，排除其他关节疾病（如感染性关节炎、类风湿关节炎等）。

（一）临床表现

1.急性痛风性关节炎：典型发作表现为单关节（90%首发于第一跖趾关节）红、肿、热、痛，起病急骤（多在夜间或清晨突发），24小时内达疼痛高峰，常伴发热（体温38.5℃）。发作具有自限性，未治疗者5-7天可自行缓解，部分患者缓解后无明显症状（间歇期）。

2.慢性痛风性关节炎：反复发作后出现多关节受累，关节肿胀、畸形、活动受限，可触及皮下痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、鹰嘴滑囊等部位）。

3.肾脏病变：包括尿酸性肾结石（表现为肾绞痛、血尿）、慢性尿酸性肾病（早期夜尿增多、尿渗透压降低，进展至慢性肾功能不全时出现血肌酐升高）。

（二）实验室检查

1.血尿酸（SUA）：非发作期SUA420μmol/L（男性及绝经后女性）或360μmol/L（绝经前女性）为高尿酸血症，是痛风的重要危险因素，但急性发作期SUA可能正常（因应激或药物影响）。

2.炎症指标：急性发作期C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高，白细胞计数可轻度增高。

3.关节液或痛风石穿刺：偏振光显微镜下见双折光的尿酸盐结晶（金标准）。

（三）影像学检查

1.超声：关节超声可见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）、“暴雪征”（关节腔大量结晶）及痛风石回声，敏感性85%-90%。

2.双能CT（DECT）：可特异性识别尿酸盐结晶（呈绿色伪彩），对早期痛风石、隐匿性结晶沉积检出率高。

3.X线：慢性期可见关节面穿凿样缺损（边缘有硬化）、骨皮质破坏，晚期关节间隙狭窄、融合。

诊断要点：满足以下任意1项可确诊：①关节液或痛风石中检出尿酸盐结晶；②DECT显示尿酸盐沉积；③符合2015年ACR/EULAR痛风分类标准（总分≥8分，包括关节症状特征、SUA水平、影像学证据等维度）。

二、分期治疗策略

痛风治疗需根据疾病阶段（急性发作期、间歇期/慢性期）制定个体化方案，核心目标为快速控制急性炎症、长期维持SUA达标（预防复发及器官损害）。

（一）急性发作期治疗

原则：尽早（发作24小时内）开始抗炎镇痛，避免在发作期启动或调整降尿酸药物（易诱发二次发作）。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线选择，优先选用COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布200mgbid）或短半衰期药物（如依托考昔120mgqd，仅用1-3天），需注意胃肠道（消化性溃疡）及心血管（心衰、心梗风险）不良反应。对有胃肠道高风险者，需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）。

2.秋水仙碱：小剂量方案（初始1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mgbid）取代传统大剂量（首剂1mg，后0.5mgq1h至缓解或腹泻），可减少腹泻等胃肠道反应。肾功能不全（eGFR30ml/min）者减量至0.5mgqd，eGFR10ml/min或透析患者禁用。

3.糖皮质激素：适用于NSAIDs及秋水仙碱禁忌或无效者（如消化道出血、严重肾功能不全）。口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天；单关节受累可关节腔注射曲安奈德（20-40mg）或复方倍他米松（1-2ml）。避免长期使用激素（易诱发高血糖、骨质疏松）。

联合治疗：对重度发作（≥3个关节受累或VAS评分7分），可短期联用小剂量秋水仙碱（0.5mgbid）与NSAIDs（如塞来昔布200mgbid），疗程不超过5天。

（二）间歇期与慢性期治疗

核心目标：SUA长期达标（无痛风石者360μmol/L，有痛风石或频繁发作[≥2次/年]者300μmol/L），逐步溶解尿酸盐结晶，预防急性发作及器官损害。

1.降尿酸药物启动时机：①SUA≥480μmol/L，无论发作次数；②SUA420-479μmol/L且近1年发作≥2次；③有痛风石、慢性痛风性关节炎、尿酸性肾结石或慢性肾脏病（CKD）3期及以上（eGFR60ml/min）。

2.降尿酸药物选择

-抑制尿酸生成药：

-别嘌醇：为一线选择，初始剂量50-100mg/d（CKD3期及以上者≤50mg/d），每2-4周递增50-100mg，最大剂量国内推荐≤300mg/d（欧美≤800mg/d）。用药前需检测HLA-B5801基因（