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直肠癌术前放疗临床路径

适用对象

第一诊断为直肠癌（ICD10：C20），拟行术前放疗的患者。

诊断依据

根据《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2023年版）》等。

1.临床表现：早期可无明显症状，中晚期可出现便血、排便习惯改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻等症状。

2.影像学检查

结肠镜检查：是诊断直肠癌的重要方法，可直接观察肠壁及肠腔的改变，确定肿瘤的部位、大小及范围，并可取组织进行病理检查。

盆腔磁共振成像（MRI）：能够清晰显示直肠壁各层结构以及肿瘤与周围组织的关系，对于判断肿瘤的分期，特别是T分期有重要价值。

腹部CT：可了解肝脏、腹腔淋巴结等有无转移，有助于明确临床分期。

3.病理检查：通过结肠镜活检或手术切除标本的病理检查确诊直肠癌，并明确病理类型，常见的有腺癌、黏液腺癌等。

治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况等因素综合考虑，对于局部进展期直肠癌（T34或N+）患者，推荐行术前放疗。

标准住院日

一般为57天（不包括放疗时间）。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C20直肠癌疾病编码。

2.临床分期为局部进展期，适合术前放疗。

3.患者年龄≥18岁，身体状况能够耐受放疗。

4.患者或其法定监护人签署放疗知情同意书。

5.排除存在严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受放疗者；妊娠或哺乳期妇女；伴有其他恶性肿瘤者等情况。

住院期间检查项目

必需的检查项目

1.实验室检查

血常规、尿常规、大便常规+潜血：了解患者基本血液、尿液及粪便情况，评估有无贫血、感染等。

凝血功能：评估患者凝血状态，预防放疗过程中可能出现的出血风险。

肝肾功能：了解肝脏和肾脏的代谢、解毒等功能，为放疗药物的选择和剂量调整提供依据。

传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：防止交叉感染，同时对于合并传染病的患者采取相应的防护措施。

肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等，有助于辅助诊断、监测治疗效果和判断预后。

2.影像学检查

盆腔MRI：准确判断肿瘤的位置、大小、侵犯范围及与周围组织的关系，确定放疗靶区。

胸部CT：排查肺部有无转移灶。

心电图：评估患者心脏功能，了解有无心律失常等情况。

可选的检查项目

根据患者具体情况，可选择进行全身PETCT检查，进一步明确全身其他部位有无转移灶；直肠腔内超声检查，更准确地判断肿瘤侵犯肠壁的深度等。

治疗方案与流程

放疗前准备

1.放疗定位：患者需在模拟定位机下进行定位，采用真空垫或体膜等固定装置将患者体位固定，以保证放疗的准确性和重复性。定位时要求患者保持安静，避免体位移动。

2.靶区勾画：由放疗科医生、肿瘤外科医生和影像科医生共同根据患者的影像学检查结果，如盆腔MRI等，在放疗计划系统上准确勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。同时，要注意保护周围正常组织和器官，如膀胱、小肠、股骨头等。

3.放疗计划制定：物理师根据靶区勾画结果，制定放疗计划，选择合适的放疗技术和照射剂量。目前常用的放疗技术有三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）等。照射剂量一般为4550.4Gy，分2528次进行，每周照射5次。

4.放疗前宣教：向患者及家属详细解释放疗的目的、方法、可能出现的不良反应及注意事项，减轻患者的恐惧和焦虑情绪，提高患者的依从性。

放疗实施

1.患者按照放疗计划进行放疗，每次放疗前需再次核对患者信息和体位，确保放疗的准确性。

2.在放疗过程中，密切观察患者的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、乏力等不良反应，及时给予相应的处理。

3.每周进行血常规、肝肾功能等检查，监测患者的血常规变化及肝肾功能情况，若出现白细胞、血小板降低等骨髓抑制表现，或肝肾功能异常，及时给予升白细胞、升血小板药物或保肝、保肾等治疗。

放疗期间的支持治疗

1.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等。若患者出现食欲不振、恶心、呕吐等症状，可给予胃肠动力药物和止吐药物，必要时给予静脉营养支持。

2.对症治疗：对于放疗引起的放射性直肠炎，可给予止泻、保护肠黏膜等药物治疗；对于放射性膀胱炎，可给予多饮水、碱化尿液等处理。

出院标准

1.完成既定的放疗计划。

2.放疗不良反应得到有效控制，患者一般状况良好。

3.血常规、肝肾功能等检查基本正常或较入院时明显改善。

4.患者或其家属了解放疗后的注意事项和随访计划。

变异及原因分析

1.患者在放疗过程中出现严重的不良反应，如