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交通赔偿私下调解协议书范本

甲方（赔偿义务人）：

姓名：____________________

身份证号：________________

住址：____________________

联系方式：________________

乙方（赔偿权利人）：

姓名：____________________

身份证号：________________

住址：____________________

联系方式：________________

鉴于甲、乙双方于____年____月____日____时____分许，在____省____市____区（县）____路（街）____号附近发生道路交通事故（以下简称“本次事故”），经双方充分协商，在平等、自愿、公平的基础上，就本次事故的赔偿事宜达成如下协议：

一、事故基本情况确认

1.事故时间：____年____月____日____时____分许。

2.事故地点：____省____市____区（县）____路（街）由____向____方向行驶至____号路段（具体位置以现场勘查笔录或监控记录为准）。

3.事故车辆信息：

-甲方驾驶车辆：车牌号为____的____牌小型轿车（车辆识别代码：____），登记所有人为____（与甲方关系：____），车辆已投保____保险公司____险种（保险单号：____）。

-乙方驾驶/乘坐车辆：车牌号为____的____牌____（车型），登记所有人为____（与乙方关系：____）；若乙方为行人，此处注明“乙方为行人，未驾驶或乘坐机动车”。

4.事故经过：根据双方陈述及现场留存证据（包括但不限于监控录像、现场照片、证人证言____），事故发生时，甲方驾驶车辆沿____路向____方向行驶，行至____路段时，因____（具体原因，如“未注意观察前方路况”“未按规定让行”“超速行驶”等），与沿____方向行走/驾驶车辆的乙方发生碰撞，造成乙方____（具体损害后果，如“头部外伤、左下肢软组织挫伤”“车辆前保险杠凹陷、右侧车门变形”等），甲方车辆____（如“前挡风玻璃破损、引擎盖变形”等）。事故发生后，双方未立即报警（或“于____时____分报警，公安机关交通管理部门出具《道路交通事故责任认定书》（编号：____）”），现双方确认对事故经过无异议。

二、事故责任认定

双方一致确认，本次事故的责任划分如下：

1.甲方在本次事故中存在____（具体过错行为，如“违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款‘机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶’之规定，未确保安全驾驶”），应承担本次事故的____责任（如“主要责任”“全部责任”“同等责任”）。

2.乙方在本次事故中存在____（如“无过错”“违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条‘行人通过路口或者横过道路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行’之规定，未走人行横道”），应承担本次事故的____责任（如“次要责任”“无责任”）。

3.双方确认，上述责任划分系基于事故现场实际情况及相关法律规定，经充分协商后自愿达成，不存在胁迫、欺诈或重大误解情形。

三、赔偿项目及金额

经双方核对医疗记录、费用票据、误工证明等材料，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，本次事故造成乙方损失及甲方应赔偿金额如下：

（一）人身损害赔偿部分（如乙方受伤）

1.医疗费：乙方因本次事故在____医院（____年____月____日至____年____月____日）住院治疗____天，产生门诊费、住院费、检查费、药品费等共计人民币____元（大写：____圆整），具体票据包括：____（列明票据类型及张数，如“门诊收费票据____张、住院收费票据1张、检查报告____份”）。双方确认上述费用均与本次事故直接相关，甲方同意全额赔偿（或按责任比例赔偿，如“甲方承担90%，即____元”）。

2.误工费：乙方因本次事故误工____天（自____年____月____日至____年____月____日），根据乙方提供的____（如“劳动合同、工资银行流水、用人单位出具的误工证明”），其事故发生前三个月平均工资为人民币____元/月（或“乙方从事____行业，参照____省____年度____行业在岗职工平均工资____元/年计算”），误工费共计人民币____元（计算方式：月工资÷30天×误工天数=____元）。

3.护理费：乙方住院期间需1人护理，护理期限为____天（住院____天+出院后护理____天）