DB3206_T1018-2021_医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统管理规范_南通市 .docxVIP

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CCSA11 DB3206南通市地方 标 准

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医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

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前 言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由南通市医疗保障局提出并归口。本文件由南通市医疗保险基金管理中心负责起草。本文件主要起草人：孙华、潘涛、曾珊、许丽莉、吴姝。

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医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

1 范围

本文件规定了医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统的基本要求、管理要求、操作流程及要求、评价与改进和验证。

本文件适用于南通市医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统（以下简称结算系统）的运行管理。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T28827.1GB/T31596.1

GB/T31596.4

信息技术服务运行维护通用要求社会保险术语第1部分通用

社会保险术语第4部分医疗保险

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3.4

定点照护机构contracted careservices经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为参加照护保险的参保人员提供照护服务的照护机构。

3.5

结算费用 clearingfees参加南通职工医疗保险、居民基本医疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等的参保人

员以及其他地区参保人员在南通定点医药机构、照护机构发生的符合规定的医疗费用。

3.6

结算险种thesettlementisplanted医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统可结算的保险种类，包括：职工基本医疗保险、居民基本医

疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等。

3.7

结算系统settlementsystem由医疗保险经办机构采用大数据和互联网技术构建的医疗服务信息化结算系统，可实现医疗保险经

办机构与定点医药机构之间全方位电子化信息交互、智能结算服务等服务功能。

3.8

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5.1.2 结算系统应包含系统软件、网络环境及硬件设备三大部分，实现基本医疗保险经办业务系统各自独立运行。

5.1.3 结算系统应基于现有相关接口应用，统一应用界面交互和数据交换的模式，实现对基本医疗保险业务需求的响应。

5.1.4 结算系统应提供安全、稳定、可靠的运营环境，为数据信息提供统一、通用、规范的技术支撑平台，包括对外数据交换平台，数据交换文件标准等。

5.1.5 结算系统应满足对医疗保险医疗服务数据信息传输、认证等各环节监管的工作要求，确保医疗保险经办业务的连续性。

5.1.6 结算系统应包含医疗保险经办机构和定点医药机构两层应用逻辑架构。

5.2 安装部署

5.2.1 服务器

服务器部署应满足如下条件：

a) 软件：应支持图形化界面安装等多种方式进行服务部署，支持开发工具包、数据库、身份认证等部件的预集成，支持管理节点主备部署方式；

b) 硬件：应支持安装前软硬件自检，应支持不同架构的硬件环境部署。

5.2.2 终端访问

终端访问应满足如下条件：

a） 网络环境：应支持接入医保专网；

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实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间电子邮件、信息公告、文件通知的电子传输。

5.5.1.2 医疗结算

实现医疗保险经办机构与定点医药机构之前结算险种结算费用的查询、对账、认证及结算费用告知等无纸化办公业务。

5.5.1.3 医疗管理

实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间医疗保险协议信息、信用等级、医保医师的查询与信息变更之间的交互。

5.5.1.4 医疗稽核

实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间结算险种结算费用的稽核扣款、稽核告知等无纸化办公业务。

5.5.1.5 医疗服务

实现医疗保险经办机构对定点医药机构“特殊病、门诊放化疗、家庭病床、康复医疗、居民两病”等医疗保险线上备案的审核业务。

5.5.2 定点医药机构

5.5.2.1 公共服务

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6.1.2 应设置专人专岗操作，操作人员应熟悉相关法律、法规和各项管理制度，熟悉工作流程，具备相关标准化基础知识，有一定的财务统计学、计算机专业相关知识和组织协调能