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CT引導下針刀松解右側L2—3小關節A,根據背部表面的柵格,在圖像上標緻記自後向前穿刺針抵達開放的右側L2—3小關節的進針路徑。B,穿刺針(N)經幾乎垂直的後前位路徑進入右側L2—3小關節。BA*介入針刀臨床應用一、CT引導下針刀神經根減壓術1、作用機理:①、解除神經根壓迫。腰椎間盤突出症的病人由於椎間盤突出、膨出、黃韌帶肥厚、上關節突增生內聚等原因往往使神經根處於前後夾擊而受壓的狀態。針刀松解椎間孔可以切開附著在上關節突內緣的黃韌帶,從而解除神經根受壓。②、松解神經根粘連。腰椎間盤突出後日久形成神經根粘連。而勺形孔針刀可深入側椎管硬膜外腔切開粘連神經根的脂肪結締組織。2、適應症:①腰椎間盤膨出、小突出引起的坐骨神經痛;②椎間盤突出、黃韌帶肥厚、上關節突增生內聚、側隱窩狹窄所致的間歇性跛行及下肢疼痛麻木。小關節外緣入路針刀神經根減壓小關節內緣入路針刀神經根減壓小關節內外緣入路針刀神經根減壓二、介入針刀黃韌帶松解術應用解剖1、從L1—S1椎管橫徑逐漸變寬,而硬膜囊橫徑逐漸變窄,形成硬膜外側間隙。2、從L1—S1神經根與硬膜囊夾角逐漸變小,近於縱行,神經根在椎管內行經逐漸增長在側隱窩入口上關節突旁溝易受到前後夾擠。3、運動的前根較細僅有後根的1/3粗,被粗大的感覺後根覆蓋,針刀觸到神經根首先是感覺而非運動根。體表定位:相應棘間棘突下緣。操作要點:呈八字形向關節突內緣進針,刀刃緊貼關節突內緣,緩慢控制性提插切割。首次穿過黃韌帶推注空氣5毫升,促使硬膜囊向中線移位避免硬膜損傷(如右圖)。典型病例1、患者,男,48歲,農民。2、因“腰部疼痛伴右下肢放射痛半月”入院。3、腰椎CT示“L5-S1椎間盤突出(右旁中央型)。在CT引導下行介入針刀黃韌帶松解術,疼痛立即減輕,三天抗炎治療後出院,三月隨訪未復發。病例21.患者,男,54歲,工人;2.因“右下肢放射痛一月”入院;3.腰椎CT示:腰5-骶1椎間盤突出並黃韌帶肥厚,椎管相對狹窄(見右圖)。患者取俯臥位C臂下正位像患者取俯臥位C臂下側位穿刺針突破黃韌帶後,回抽無血無液,注入空氣,以推開硬膜囊。注入少量造影劑三、CT引導針刀治療腰椎小關節綜合征
腰椎小關節綜合征臨床表現單側或雙側的椎旁腰痛,常在任何體位休息時加重常局限於腰、臀及髖部的深在鈍痛,疼痛可向大腿和膝部放射,並與神經皮膚分佈區不一致(非根性);小關節源性痛並不經常累及膝以下部位。然而,在一些患者中,小關節病變,椎間盤源性病變和其他椎旁病變的疼痛偶爾也地延伸至膝以下的部位扭曲或旋轉動作可使疼痛加重疼痛程度在伸展動作中比屈曲動作中明顯,屈曲可能緩解疼痛從坐位轉為立位時疼痛加重疼痛可因站立、行走、休息或反復活動而特異性緩解晨僵神經系統檢查正常受累小關節有敏感的觸痛直腿抬高無放射痛腰椎小關節解剖圖關節面為上、下關節突的弓形面。小關節由關節皮質及覆蓋其上的白色關節軟骨組成。滑膜小關節襯於相對的白色小關節面之間。白色小箭頭表示繼發於關節退變性疾病而受侵蝕的小關節軟骨。小關節後隱窩向後延伸至下關節突。小關節前隱窩延伸至下關節突前緣和黃韌帶之間。椎弓根水準腰椎小關節軸位示意圖滑膜小關節有一個被纖維囊包繞的前內隱窩,其可伸展於黃韌帶之下不同距離。穿刺針必須穿過堅韌的纖維囊,在穿經纖維囊時有阻力增加感。經皮穿刺腰椎小關節進針角度示意圖自正位起旋轉球管,直到小關節“開放”,在該圖示此為進入後隱窩的最佳人針路徑。透視角度呈50°時小關節也可呈“開放狀”,因為此時X線光束為小關節前部分的切線,但沿該路徑進針將受阻於上關節突的後外緣。腰椎小關節骨關節炎軸位示意圖腰椎小關節骨關節炎軸位示意圖。紅色為滑膜關節。右側下關節突和上關節突顯示骨質增生而骨性小關節和關節軟骨受侵蝕。右側關節腔變窄。右側後囊贅生變厚。右側後隱窩較正常為小,但如圖示路徑仍可進針。注意後隱窩沿正常和異常小關節的下關節突後面向內側延伸。A腰椎小關節骨關節炎矢狀位示意圖通過椎弓根峽部的矢狀位示意圖,顯示兩個鄰近的小關節。上位小關節因骨關節炎繼發關節和軟骨受侵蝕與損害而變窄。上關節突增生,黃韌帶肥厚及椎間盤膨出導致上位神經孔變窄。下關節突增生導致下隱窩變窄,但從後路徑進針於病變下隱窩還是可能的。B腰椎小關節關節炎CT表現軸位CT圖像顯示腰椎小關節嚴重退行性變,小關節內積氣,上下關節突增生。增生的小關節可在透視中顯示小關節似乎“開放”的誤導,而實際上小關節增生阻礙進針於小關節。進針於右側小關節後隱窩的最佳路徑如長箭所示。*
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