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中国类风湿关节炎诊疗指南

一、概述

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。我国大陆地区RA的患病率约为0.2%-0.4%，女性发病率高于男性，任何年龄均可发病，以35-50岁最为常见。

二、诊断

（一）临床表现

1.关节表现

-晨僵：早晨起床后病变关节感觉僵硬，持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的患者，是观察病情活动的重要指标之一。

-疼痛与压痛：关节疼痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。

-关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位与疼痛部位相同。

-关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等。

-关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

2.关节外表现

-类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，出现在20%-30%的患者。多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在提示本病的活动。

-类风湿血管炎：可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼可造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。

-肺：肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30%的患者，有时虽有肺功能和肺影像学的异常，但无临床症状。早期诊断有赖于高分辨CT。部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。此外，还可出现胸膜炎、肺类风湿结节等。

-心脏：可有心包炎，轻者仅超声心动图检查发现，重者可出现大量心包积液。

-胃肠道：患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起。

-肾：本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害，也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变性。

-神经系统：神经受压是引起神经系统病变的常见原因。如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征；颈椎骨突关节的类风湿病变可压迫脊髓导致脊髓受压。

-血液系统：患者可出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。

-干燥综合征：约30%-40%本病患者出现此综合征。口干、眼干是此综合征的表现。

（二）实验室检查

1.一般检查：血常规可见轻至中度贫血，活动期患者血小板可增高。血沉和C反应蛋白常升高，是反映病情活动的指标。

2.自身抗体

-类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，可分为IgM型、IgG型和IgA型。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病等其他疾病，甚至5%的正常人也可出现低滴度的RF，因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。

-抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：是环状聚丝蛋白的多肽片段，以其为抗原产生的抗CCP抗体对类风湿关节炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，且与类风湿关节炎的骨破坏有密切关系，是类风湿关节炎早期诊断和判断预后的重要指标。

-其他自身抗体：如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等，对类风湿关节炎的诊断有一定的特异性，但敏感性较低。

（三）影像学检查

1.X线检查：对类风湿关节炎的诊断、关节病变的分期、病情的演变的监测均很重要。以手指及腕关节的X线最有价值。早期可见关节周围