造影检查知情同意书.docxVIP

造影检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________

在您接受造影检查前，我们将向您详细说明本检查的相关信息，包括检查目的、操作过程、潜在风险、替代方案及您的权利与义务等。请您仔细阅读并充分理解以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出。

一、检查目的与意义

造影检查是通过向体内引入造影剂（含碘或钡剂等显影物质），利用医学影像设备（如X线、CT、DSA等）清晰显示特定器官、血管或腔道的形态结构及功能状态的有创或微创检查手段。其核心目的包括：

1.明确病变性质：通过观察器官或血管的充盈缺损、狭窄、扩张、异常分支等影像特征，鉴别肿瘤、炎症、畸形、血栓等病变；

2.评估病变范围：如冠状动脉造影可精准判断冠脉狭窄的位置、程度及侧支循环情况，为冠心病介入治疗或搭桥手术提供依据；

3.指导治疗决策：消化道造影可定位出血或梗阻部位，为内镜下止血或手术切除提供靶点；肾盂造影可评估尿路梗阻程度，指导碎石或置管方案；

4.疗效评价：术后造影可验证支架、吻合口等治疗部位的通畅性，评估手术效果。

本检查针对您的临床症状（如__________）及现有检查结果（如__________），拟重点观察__________（如冠状动脉、脑血管、消化道、肾盂等）的形态与功能，以明确诊断或指导后续治疗。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

结合您的病情，本次造影检查符合以下适应症（可多选）：

-不明原因的胸痛/胸闷，怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病；

-短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死，需评估脑血管狭窄或闭塞；

-消化道出血（呕血、黑便）或梗阻（吞咽困难、腹胀），需定位出血点或狭窄段；

-肾绞痛、血尿或肾功能异常，需排查尿路结石、肿瘤或先天畸形；

-肿瘤患者需评估肿瘤供血血管或转移灶血供情况；

-术后需验证吻合口、支架或造瘘管的通畅性（如冠脉支架术后、肠道吻合术后）。

（二）禁忌症

造影检查存在一定风险，需严格评估禁忌症。根据您的当前状况，经医生综合评估，无绝对禁忌症（或“存在以下相对禁忌症，但已采取预防措施”）：

-绝对禁忌症（存在任一情况则禁止检查）：

-对含碘造影剂有严重过敏史（如既往发生过过敏性休克、喉头水肿需气管插管）；

-未控制的严重甲状腺功能亢进（游离T3、T4显著升高，TSH极低）；

-严重肾功能不全（血肌酐442μmol/L且未规律血液透析）；

-急性胰腺炎、胃肠道穿孔（针对消化道钡剂造影）。

-相对禁忌症（需谨慎评估，必要时采取预防措施后可进行）：

-轻至中度肾功能不全（血肌酐133-442μmol/L）；

-过敏体质（如哮喘、荨麻疹病史）；

-心功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）；

-未控制的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）；

-妊娠（除非检查必要性远超胎儿辐射风险）；

-糖尿病患者正在服用二甲双胍（需提前48小时停用并监测肾功能）。

针对您的__________（如肾功能不全/过敏体质）情况，我们将采取以下预防措施：__________（如术前3小时开始静脉输注0.9%氯化钠溶液水化、提前12小时口服泼尼松预防过敏、调整造影剂剂量为常规量的50%等）。

三、操作过程概述

本次造影检查预计耗时__________分钟（通常30-90分钟），具体流程如下：

（一）术前准备阶段

1.病史与过敏史核对：医护人员将再次确认您的姓名、年龄、检查部位，询问药物/食物过敏史（尤其是碘剂、海鲜）、近期用药（如二甲双胍、抗凝药）及肾功能情况；

2.禁食禁水：若为消化道造影，需禁食8小时以上；若为血管造影，一般无需严格禁食，但需避免过饱（以防术中呕吐误吸）；

3.签署知情同意书：您或授权家属需签署本同意书，确认已了解检查风险并同意实施；

4.生命体征监测：测量血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通道（用于注射造影剂、急救药物或水化治疗）；

5.过敏预处理（必要时）：对有过敏高风险者（如既往轻度碘过敏史），术前12小时及2小时口服泼尼松50mg，术前30分钟肌内注射苯海拉明25mg。

（二）操作实施阶段

以冠状动脉造影为例（其他部位造影流程类似，具体调整）：

1.体位与消毒：您将取平卧位，操作区域（通常为桡动脉或股动脉穿刺点）进行碘伏消毒，铺无菌洞巾；

2.局部麻醉：穿刺点皮下注射1%利多卡因（约2-5ml），注射时可能