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病历书写基本标准规范测试题题库附答案
一、单项选择题(每题2分,共30分)
1.根据《病历书写基本规范》,门(急)诊病历记录中,急诊留观记录应重点记录的内容不包括:
A.观察期间病情变化
B.诊疗措施
C.患者饮食情况
D.向患者及家属告知的事项
答案:C
解析:急诊留观记录需重点记录观察期间病情变化、诊疗措施及向患者/家属告知的事项,饮食情况非核心内容(《病历书写基本规范》第二十一条)。
2.住院病历中,首次病程记录完成的时限要求是:
A.患者入院后6小时内
B.患者入院后8小时内
C.患者入院后12小时内
D.患者入院后24小时内
答案:B
解析:首次病程记录应在患者入院8小时内完成(《病历书写基本规范》第二十二条)。
3.关于主诉的书写要求,正确的是:
A.可使用“发热待查”等诊断性术语
B.需记录症状/体征的持续时间
C.字数不限,详细描述
D.仅记录主要症状,不包括体征
答案:B
解析:主诉应简明记录患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,避免使用诊断性术语,字数一般不超过20字(《病历书写基本规范》第十六条)。
4.手术记录应由谁在术后多长时间内完成?
A.术者,24小时
B.第一助手,12小时
C.术者或第一助手,24小时
D.管床医师,48小时
答案:C
解析:手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写时需经术者审阅签名(《病历书写基本规范》第二十八条)。
5.抢救记录的补记时限是:
A.抢救结束后6小时内
B.抢救结束后12小时内
C.抢救结束后24小时内
D.抢救结束后48小时内
答案:A
解析:因抢救急危患者未能及时书写病历时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记时间(《病历书写基本规范》第八条)。
6.关于电子病历的保存期限,门诊电子病历至少保存:
A.10年
B.15年
C.20年
D.30年
答案:B
解析:门(急)诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历不少于30年(《电子病历应用管理规范(试行)》第二十条)。
7.病程记录中,日常病程记录的书写频率要求为:
A.病危患者每天至少1次
B.病重患者每3天1次
C.病情稳定的患者每5天1次
D.新入院患者前3天无需记录
答案:A
解析:病危患者需每天至少记录1次病程;病重患者至少每2天1次;病情稳定的患者至少每3天1次;新入院患者前3天需每天记录(《病历书写基本规范》第二十二条)。
8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成?
A.6小时
B.12小时
C.24小时
D.48小时
答案:C
解析:死亡记录应在患者死亡后24小时内完成(《病历书写基本规范》第三十条)。
9.知情同意书中“替代医疗方案”的核心要求是:
A.仅需列出本院能开展的方案
B.需包括不治疗的风险
C.无需说明各方案的优缺点
D.由患者自行选择,无需医生解释
答案:B
解析:替代医疗方案需包括不采取任何治疗措施可能产生的风险,以及其他可选择的治疗方案及其优缺点(《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条)。
10.门诊病历中,“诊断”部分书写要求错误的是:
A.按主次顺序排列
B.先写次要诊断,后写主要诊断
C.完整的疾病名称
D.不确定诊断可写“××待查”
答案:B
解析:诊断应按主次顺序排列,先写主要诊断,后写次要诊断(《病历书写基本规范》第十九条)。
11.住院志中,“既往史”不包括:
A.预防接种史
B.手术外伤史
C.药物过敏史
D.月经生育史
答案:D
解析:月经生育史属于“个人史”或“婚育史”内容,既往史包括疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史等(《病历书写基本规范》第十七条)。
12.关于病历修改的规范,正确的是:
A.用刮擦方式去除错误内容
B.修改后无需签名
C.上级医师修改时需注明修改时间并签名
D.实习医师可独立修改住院病历
答案:C
解析:病历修改应使用双线划去错误内容,保留原记录清晰可辨,修改人需签名并注明修改时间;上级医师有审核修改权,实习医师书写的病历需经上级医师审阅修改并签名(《病历书写基本规范》第七条)。
13.新生儿病历中,“出生史”需记录的内容不包括:
A.胎次、产次
B.分娩方式
C.出生时Apgar评分
D.母亲妊娠期间饮食情况
答案:D
解析:出生史应记录胎次、产次、分娩方式、出生时体重、Apgar评分及窒息抢救情况等,母亲妊娠饮食属母亲病史(《病历书写基本规范》第十七条)。
14.手术安全核查记录应在何时由三方共同核对?
A.手术开始前
B.手术结束后
C.患者进入手术室时
D.麻醉诱导前
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