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病历书写基本标准规范测试题题库附答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录应重点记录的内容不包括：

A.观察期间病情变化

B.诊疗措施

C.患者饮食情况

D.向患者及家属告知的事项

答案：C

解析：急诊留观记录需重点记录观察期间病情变化、诊疗措施及向患者/家属告知的事项，饮食情况非核心内容（《病历书写基本规范》第二十一条）。

2.住院病历中，首次病程记录完成的时限要求是：

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后12小时内

D.患者入院后24小时内

答案：B

解析：首次病程记录应在患者入院8小时内完成（《病历书写基本规范》第二十二条）。

3.关于主诉的书写要求，正确的是：

A.可使用“发热待查”等诊断性术语

B.需记录症状/体征的持续时间

C.字数不限，详细描述

D.仅记录主要症状，不包括体征

答案：B

解析：主诉应简明记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，避免使用诊断性术语，字数一般不超过20字（《病历书写基本规范》第十六条）。

4.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？

A.术者，24小时

B.第一助手，12小时

C.术者或第一助手，24小时

D.管床医师，48小时

答案：C

解析：手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审阅签名（《病历书写基本规范》第二十八条）。

5.抢救记录的补记时限是：

A.抢救结束后6小时内

B.抢救结束后12小时内

C.抢救结束后24小时内

D.抢救结束后48小时内

答案：A

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（《病历书写基本规范》第八条）。

6.关于电子病历的保存期限，门诊电子病历至少保存：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：B

解析：门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历不少于30年（《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条）。

7.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：

A.病危患者每天至少1次

B.病重患者每3天1次

C.病情稳定的患者每5天1次

D.新入院患者前3天无需记录

答案：A

解析：病危患者需每天至少记录1次病程；病重患者至少每2天1次；病情稳定的患者至少每3天1次；新入院患者前3天需每天记录（《病历书写基本规范》第二十二条）。

8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成（《病历书写基本规范》第三十条）。

9.知情同意书中“替代医疗方案”的核心要求是：

A.仅需列出本院能开展的方案

B.需包括不治疗的风险

C.无需说明各方案的优缺点

D.由患者自行选择，无需医生解释

答案：B

解析：替代医疗方案需包括不采取任何治疗措施可能产生的风险，以及其他可选择的治疗方案及其优缺点（《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条）。

10.门诊病历中，“诊断”部分书写要求错误的是：

A.按主次顺序排列

B.先写次要诊断，后写主要诊断

C.完整的疾病名称

D.不确定诊断可写“××待查”

答案：B

解析：诊断应按主次顺序排列，先写主要诊断，后写次要诊断（《病历书写基本规范》第十九条）。

11.住院志中，“既往史”不包括：

A.预防接种史

B.手术外伤史

C.药物过敏史

D.月经生育史

答案：D

解析：月经生育史属于“个人史”或“婚育史”内容，既往史包括疾病史、手术外伤史、预防接种史、过敏史等（《病历书写基本规范》第十七条）。

12.关于病历修改的规范，正确的是：

A.用刮擦方式去除错误内容

B.修改后无需签名

C.上级医师修改时需注明修改时间并签名

D.实习医师可独立修改住院病历

答案：C

解析：病历修改应使用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，修改人需签名并注明修改时间；上级医师有审核修改权，实习医师书写的病历需经上级医师审阅修改并签名（《病历书写基本规范》第七条）。

13.新生儿病历中，“出生史”需记录的内容不包括：

A.胎次、产次

B.分娩方式

C.出生时Apgar评分

D.母亲妊娠期间饮食情况

答案：D

解析：出生史应记录胎次、产次、分娩方式、出生时体重、Apgar评分及窒息抢救情况等，母亲妊娠饮食属母亲病史（《病历书写基本规范》第十七条）。

14.手术安全核查记录应在何时由三方共同核对？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室时

D.麻醉诱导前