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病历书写基本规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循的核心原则不包括（）

A.客观B.真实C.简化D.规范

答案：C

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.接诊后2小时内B.接诊时即时C.接诊后6小时内D.患者离院时

答案：B

3.住院患者首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

答案：B

4.抢救记录的补记时间要求是（）

A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内

答案：C（需注明补记时间和补记人）

5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.3天B.5天C.1周D.2周

答案：C

6.下列哪项不属于入院记录中“一般情况”的内容？（）

A.姓名、性别B.婚姻状况C.过敏史D.职业、出生地

答案：C（过敏史属于“既往史”）

7.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保电子病历的创建、修改、归档等操作可追溯。

A.电子签名B.手写签名C.指纹识别D.密码登录

答案：A

8.手术记录应当在术后（）内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审核签名。

A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时

答案：D

9.关于病历修改，下列说法正确的是（）

A.实习医生可直接修改上级医师书写的病历

B.错字应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

C.可用修正液覆盖错误内容

D.已归档的病历可随意修改

答案：B

10.门（急）诊留观病历的记录重点不包括（）

A.留观期间病情变化B.诊疗措施及效果C.患者家属联系方式D.离观或转科情况

答案：C

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.内容真实准确B.表述规范简洁C.签名清晰可辨D.书写使用蓝黑或碳素墨水

答案：ABCD

2.需要上级医师审核并签名的病历记录包括（）

A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.出院记录

答案：ABCD（注：首次病程记录需主治及以上医师审核；出院记录需主治及以上医师审核）

3.知情同意书的内容应当包括（）

A.患者病情B.拟采取的医疗措施C.可能出现的医疗风险D.替代医疗方案

答案：ABCD（依据《病历书写基本规范》第二十四条）

4.住院病历的组成部分包括（）

A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.检查检验报告

答案：ABCD（还包括体温单、医嘱单、手术记录等）

5.下列需在病历中双人核对并签名的情形有（）

A.输血B.手术安全核查C.麻醉实施前D.特殊检查（如胃镜）

答案：ABCD（涉及高风险操作时需双人核对）

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）

答案：√

2.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）

答案：×（应为6小时内，且注明补记时间和补记人）

3.病历中药物名称可以使用商品名，但需标注通用名。（）

答案：√（《处方管理办法》规定需同时标注通用名）

4.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，副主任医师及以上医师审核签名。（）

答案：√

5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，因此无需保存纸质病历。（）

答案：×（电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，部分情况下仍需打印纸质病历存档）

四、简答题（每题8分，共40分）

1.简述住院病历中“病程记录”的主要内容。

答案：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括：（1）患者病情变化情况；（2）辅助检查结果及分析；（3）诊疗措施的实施情况及效果；（4）上级医师查房意见、会诊意见；（5）患者、家属及近亲属的沟通情况；（6）重要治疗措施的调整及依据；（7）特殊检查、手术、麻醉等的术前讨论、知情同意情况；（8）患者心理状态及护理情况；（9）住院期间发生的特殊事件（如抢救、并发症等）；（10）医师签名及记录时间。

2.简述“知情