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病历书写基本规范考核试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.患者离院后24小时内

B.接诊同时或即时

C.患者缴费后

D.检查结果回报后

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.关于病历书写的用笔要求，下列哪项正确？

A.门急诊病历可用蓝色圆珠笔

B.住院病历需用蓝黑或碳素墨水钢笔

C.上级医师修改可用红色圆珠笔

D.电子病历无需手写签名

4.患者因“反复上腹痛3年，加重1周”入院，其主诉的规范写法是：

A.反复上腹痛3年余

B.上腹痛3年，加重1周

C.反复上腹痛3年，再发1周

D.上腹部疼痛3年，近1周加重

5.死亡记录的完成时限是患者死亡后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

6.下列哪项不属于知情同意书的内容？

A.患者病情

B.医疗措施的替代方案

C.医师个人学历

D.医疗风险

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的：

A.登录账号

B.数字签名

C.操作日志

D.以上均是

8.病程记录中，对病危患者的病情观察记录频率应为：

A.每天至少1次

B.每12小时至少1次

C.每8小时至少1次

D.根据病情变化随时记录

9.关于病历修改的规范，下列哪项错误？

A.上级医师可直接修改下级医师书写的病历

B.修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

C.修改人需签名并注明修改日期

D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹

10.新生儿病历中，“Apgar评分”应记录的时间点是：

A.出生后1分钟、5分钟

B.出生后2分钟、10分钟

C.出生后3分钟、7分钟

D.仅记录出生后1分钟

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.入院记录的内容包括：

A.主诉、现病史

B.既往史、个人史

C.体格检查、辅助检查

D.初步诊断、医师签名

2.下列属于病程记录的有：

A.上级医师查房记录

B.疑难病例讨论记录

C.会诊记录

D.出院记录

3.手术同意书中需明确的内容包括：

A.手术名称、方式

B.术中或术后可能出现的并发症

C.患者签署意见及签名

D.医师签名

4.关于抢救记录的书写要求，正确的是：

A.记录抢救时间应具体到分钟

B.因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记

C.需详细记录抢救措施、用药、患者反应

D.仅需记录参与抢救的最高职称医师姓名

5.病历书写的基本原则包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.简洁、美观

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.门急诊病历中，对过敏史的记录可简写为“无特殊”。（）

2.首次病程记录的“病例特点”应归纳患者的阳性症状、体征及辅助检查结果，无需记录阴性信息。（）

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）

4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

5.患者拒绝签署知情同意书时，医师可在病历中记录患者拒绝的理由并签名，无需其他处理。（）

四、填空题（每空1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）和（）。

2.主诉是指促使患者就诊的（）或（），及其（）和（）。

3.现病史中需记录患者发病以来的一般情况，包括（）、（）、（）、（）等。

4.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后（）小时内完成，主任医师（或副主任医师）查房记录间隔时间视病情和诊疗需要确定，一般每周（）次。

5.手术记录应当由（）在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名确认。

6.出院记录应在患者出院后（）小时内完成，内容包括（）、（）、（）、（）、出院医嘱等。

7.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录（），并注明（）及（）。

五、简答题（每题5分，共20分）

1.简述现病史的主要内容。