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病历书写基本规范习题题目及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录中，“主诉”的书写要求不包括以下哪项？

A.简明扼要，一般不超过20字

B.用患者自己的语言描述症状或体征

C.可包含医生初步诊断（如“反复胸痛3天，急性心肌梗死”）

D.记录症状的持续时间

答案：C

解析：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应客观描述患者感受，不可包含医生诊断。规范中明确要求主诉需“简明扼要，一般不超过20字”，且“用患者语言”，故C错误。

2.住院患者入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.关于病程记录的书写要求，以下哪项正确？

A.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成

B.日常病程记录由实习医师书写时，无需上级医师审核

C.抢救记录可在抢救结束后12小时内补记

D.上级医师查房记录中，主治医师首次查房应在患者入院后24小时内完成

答案：A

解析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成（规范第二十二条）；日常病程记录由实习医师书写时，必须经上级医师审核并签名（规范第八条）；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记（规范第二十二条）；主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成（规范第二十二条）。

4.病历中需记录“既往史”，其内容不包括：

A.预防接种史

B.手术外伤史

C.食物过敏史

D.配偶健康状况

答案：D

解析：既往史指患者过去的健康和疾病情况，包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史及药物、食物过敏史等。配偶健康状况属于“个人史”或“婚姻史”范畴（规范第二十一条）。

5.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？

A.手术医师，24小时

B.第一助手，12小时

C.麻醉医师，6小时

D.住院医师，48小时

答案：A

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（规范第二十二条）。

6.关于病历修改的规范，以下哪项错误？

A.上级医师可修改下级医师书写的病历

B.需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

C.修改时应注明修改时间并签名

D.已完成录入的电子病历可直接删除错误内容

答案：D

解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历修改需遵循“痕迹保留”原则，不可直接删除（《电子病历应用管理规范》第十五条）。

7.出院记录的内容不包括：

A.入院情况

B.治疗经过

C.出院医嘱

D.患者家属联系方式

答案：D

解析：出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等（规范第二十二条）。患者家属联系方式不属于必须记录内容。

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.3天

B.1周

C.2周

D.1个月

答案：B

解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录（规范第二十二条）。

9.门急诊病历中，“处理意见”不包括：

A.开具的药物名称及用法

B.建议的检查项目

C.饮食及活动指导

D.患者对诊疗的主观评价

答案：D

解析：处理意见应包括：（1）进一步检查措施；（2）用药名称、剂量、用法；（3）饮食、休息、活动等注意事项；（4）复诊时间及随访要求等。患者主观评价属于“患者陈述”，不属于处理意见（规范第十三条）。

10.关于知情同意书的签署，以下哪项正确？

A.无民事行为能力患者可由实习医师取得同意

B.患者昏迷时，可由无关第三方签署

C.手术同意书需经患者本人或其法定代理人、近亲属签名

D.紧急情况下，无需签署知情同意书即可实施抢救

答案：C

解析：知情同意书需由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签署；患