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病历书写规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊后2小时内

B.接诊当时

C.接诊后当日下班前

D.患者离院后24小时内

2.住院病历中，入院记录的书写时限为患者入院后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后：

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

4.抢救记录的补记时限为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.4小时内

D.6小时内

5.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须：

A.经患者同意

B.注明“代书”并由术者审核签名

C.由科主任确认

D.无需额外标注

6.死亡记录的书写时限为患者死亡后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

7.上级医师首次查房记录应于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

8.门诊病历中“主诉”的书写要求是：

A.简要描述患者就诊的主要症状或体征及持续时间

B.详细记录发病全过程

C.包含诊断性结论

D.仅记录患者主观感受

9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：

A.便于统计工作量

B.确保电子病历的真实性、完整性

C.方便信息检索

D.符合医院信息化要求

10.病历中需修改文字时，正确的做法是：

A.直接涂擦覆盖

B.用修正液修改

C.双线划去原文字，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

D.撕毁重写

11.住院患者的“病程记录”中，日常病程记录的书写频率为：

A.至少每日1次

B.病情稳定者至少3日1次

C.病情稳定的慢性病患者至少5日1次

D.无明确要求

12.会诊记录（含会诊意见）的完成时限为：

A.普通会诊24小时内，急会诊10分钟内

B.普通会诊48小时内，急会诊10分钟内

C.普通会诊24小时内，急会诊30分钟内

D.普通会诊48小时内，急会诊30分钟内

13.患者出院记录的完成时限为：

A.出院当日

B.出院后24小时内

C.出院后48小时内

D.出院后72小时内

14.新生儿出生记录应在出生后多久完成？

A.1小时内

B.2小时内

C.30分钟内

D.立即

15.输血治疗同意书的签署者不包括：

A.患者本人（完全民事行为能力）

B.患者授权的近亲属

C.医疗机构负责人（患者无近亲属且病情危急时）

D.实习医师

16.病历中“现病史”的核心内容是：

A.疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状况

B.既往健康状况

C.家族中类似疾病史

D.药物过敏史

17.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室后

D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前

18.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多久完成？

A.1周内

B.2周内

C.3天内

D.24小时内

19.门诊电子病历的储存时间应不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

20.病历中“初步诊断”的书写要求是：

A.仅写主要诊断

B.按疾病重要性排序，主诊断在前

C.只写确诊疾病

D.无需标注诊断依据

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水

D.计算机打印病历需符合手写签名要求

2.门急诊病历内容包括：

A.主诉、现病史

B.体格检查、辅助检查结果

C.诊断及处理意见

D.医师签名

3.住院病历中的知情同意书包括：

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.特殊检查、特殊治疗同意书

D.输血治疗同意书

4.病程记录的内容包括：

A.患者病情变化及诊疗措施

B.上级医师查房意见

C.会诊意见

D.患者及家属的沟通记录

5.电子病历的修改原则包括：

A.