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肱二头肌长头肌腱损伤病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

二、主诉

右肩部疼痛伴活动受限[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]前，在无明显诱因下出现右肩部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动时疼痛略有加重，未予以重视及特殊处理。此后，疼痛逐渐加剧，转变为刺痛，尤其在进行屈肘、肩部外展及上举等动作时，疼痛明显加剧，严重影响日常生活及工作。同时，患者自觉右肩部活动受限，上举、外展、内旋等动作均无法达到正常范围。曾在当地诊所就诊，予以口服止痛药物（具体药物不详）及外用膏药（具体名称不详）治疗，症状无明显缓解。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肱二头肌长头肌腱损伤”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量一般，因肩部疼痛夜间时有惊醒，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，呼吸运动正常，双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。

3.专科检查

右肩部外观无明显肿胀，皮肤色泽正常。肱二头肌长头肌腱沟处压痛明显，尤以结节间沟处为甚。嘱患者屈肘90°，抗阻力屈肘时，右肩部疼痛加剧，即Yergason征阳性。Speed试验阳性，即患者伸直肘关节、前臂旋后位，抗阻力前屈肩关节，右肩部出现疼痛。右肩关节活动度：前屈上举约120°（健侧180°），外展约90°（健侧180°），后伸约20°（健侧40°），内旋约30°（健侧70°），外旋约30°（健侧60°）。右上肢肌力、肌张力基本正常，感觉无明显减退，肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.X线检查

右肩关节正位及轴位X线片显示：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏、骨折等异常征象，关节间隙正常，肱二头肌长头肌腱沟无明显变浅、变窄等改变。

2.MRI检查

右肩关节MRI平扫显示：肱二头肌长头肌腱增粗，T2WI信号增高，周围可见少量积液影，提示肱二头肌长头肌腱损伤，伴有周围组织水肿。

十、初步诊断

右肱二头肌长头肌腱损伤

十一、诊断依据

1.患者有右肩部疼痛伴活动受限的临床表现，疼痛在屈肘、肩部外展及上举等动作时加重。

2.专科检查发现肱二头肌长头肌腱沟处压痛明显，Yergason征及Speed试验阳性，右肩关节活动受限。

3.辅助检查MRI提示肱二头肌长头肌腱增粗，T2WI信号增高，周围有少量积液影，支持肱二头肌长头肌腱损伤的诊断。

十二、鉴别诊断

1.肩周炎

肩周炎好发于50岁左右人群，又称“五十肩”。主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛呈进行性加重，夜间尤甚，且活动受限为全方位，包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋等各个方向。而肱二头肌长头肌腱损伤主要以肱二头肌长头肌腱沟处压痛及特定动作（如屈肘、抗阻力屈肘等）时疼痛加剧为特点，活动受限相对局限。该患者年龄不符，且活动受限特点与肩周炎不符，结合MRI表现可与之鉴别。

2.肩袖损伤

肩袖损伤多有肩部外伤史，主要表现为肩部疼痛、无力，尤其在肩部外展、上举时疼痛明显，可伴有肩部肌肉萎缩。体格检查时，肩坠落试验、冈上肌试验等可呈阳性。MRI检查可发现肩袖肌腱的连续性中断或损伤表现。该患者无明显外伤史，且体格检查未提示肩袖损伤相关阳