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骨科骨折住院病历范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

左肱骨骨折术后[X]年，发现钢板断裂[X]天。

现病史

患者于[具体时间]因外伤致左肱骨骨折，于外院行切开复位钢板内固定术，术后恢复可。近[X]天来，患者自觉左上肢疼痛，活动受限，遂至我院就诊，行X线检查提示左肱骨钢板断裂。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。左上肢见陈旧手术瘢痕，局部肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，左上肢活动受限，左腕关节及手指活动可，感觉、血运正常。右上肢及双下肢未见明显异常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

左上肢可见一长约[X]cm的陈旧手术瘢痕，局部皮肤无破损，轻度肿胀，压痛明显，以骨折部位为著，可触及骨擦感，左上肢纵向叩击痛阳性。左肩关节活动因疼痛受限，左肘关节主动及被动活动均受限，左腕关节及手指活动可，感觉、血运正常。右上肢及双下肢未见明显异常。

辅助检查

-外院X线片（[具体日期]）：左肱骨骨折内固定术后改变，骨折线模糊，可见骨痂生长，但钢板断裂。

-本院X线片（[具体日期]）：左肱骨钢板断裂，骨折端有移位。

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

初步诊断

1.左肱骨骨折术后钢板断裂

2.左肱骨陈旧性骨折

诊断依据

1.患者有左肱骨骨折切开复位钢板内固定术史，现发现钢板断裂伴左上肢疼痛、活动受限。

2.专科检查：左上肢见陈旧手术瘢痕，局部肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，左上肢活动受限。

3.X线检查提示左肱骨钢板断裂，骨折端有移位。

鉴别诊断

1.再次骨折：需与本次钢板断裂导致的骨折情况相鉴别。再次骨折多有明确的再次外伤史，而该患者无近期明确外伤，结合既往手术史及目前X线表现，考虑为钢板断裂导致的骨折移位，故可与之鉴别。

2.病理性骨折：病理性骨折常由骨肿瘤、骨髓炎等疾病引起，患者既往无相关病史，且X线片未见骨质破坏等病理性改变，故可排除病理性骨折。

诊疗计划

1.完善相关检查：进一步完善心电图、心脏超声等检查，全面评估患者身体状况，为手术做准备。

2.术前准备：备皮、配血，做好术前皮肤清洁及血液准备。给予预防性抗生素应用，预防感染。

3.手术治疗：拟于[具体日期]在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨骨折切开复位内固定取出+重新内固定术。手术步骤如下：

-患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，采用臂丛神经阻滞麻醉。

-沿原手术切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露骨折部位及钢板。

-小心取出断裂的钢板及螺钉，清除骨折端周围的瘢痕组织及骨痂。

-直视下复位骨折端，选择合适的内固定材料（如锁定钢板）进行固定，确保骨折端稳定。

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