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肺炎病历首程书写范文大全

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人（可靠）

一、病例特点

1.现病史：患者于[具体时间]无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，偶感胸闷、气短，活动后加重。无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无盗汗、乏力等不适。自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但仍反复发热。于当地诊所就诊，给予“抗生素（具体不详）”治疗3天，症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

3.个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

4.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查

-体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/ml。

-胸部X线：右下肺可见片状模糊阴影。

-胸部CT：右下肺可见斑片状渗出影，边缘模糊，考虑肺炎。

二、拟诊讨论

1.初步诊断

-右下肺炎

2.诊断依据

-患者有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，伴胸闷、气短。

-查体双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

-辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原升高，胸部X线及CT提示右下肺炎症改变。

3.鉴别诊断

-肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核菌，胸部X线及CT表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可呈浸润、空洞等多种表现。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现不支持，故可暂不考虑，但仍需进一步检查排除。

-肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等症状。胸部影像学可见肿块影，可伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象。该患者年龄较轻，无相关高危因素，目前胸部影像学未提示占位性病变，故可暂不考虑，但需动态观察病情变化，必要时进一步检查排除。

-肺脓肿：起病急，高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为主要表现。胸部X线及CT可见空洞及液平。该患者目前无大量脓臭痰，胸部影像学未提示空洞形成，故可暂不考虑。

三、诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，保持室内空气流通，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，以补充发热及呼吸加快丢失的水分。

-监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者的症状变化，如咳嗽、咳痰、发热等情况。

2.抗感染治疗

-根据患者目前的症状、体征及辅助检查，考虑为社区获得性肺炎，病原菌可能为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。经验性选用头孢呋辛钠[X]g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。待痰培养及药敏试验结果回报后，根据结果调整抗生素。

-密切观察抗感染治疗的效果，若治疗3天后症状无改善或加重，需考虑更换抗生素或进一步检查排除其他疾病。

3.对症治疗

-发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时给予药物降温，如布洛芬缓释胶囊[X]g口服。

-咳嗽、咳痰：给予氨溴索注射液[X