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高血压患者健康管理服务规范(基本公共卫生服务规范)

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。对原发性高血压的界定是为了使管理服务更具针对性，因为原发性高血压是一种病因尚未完全明确、以血压升高为主要临床表现的独立性疾病，占高血压患者的绝大多数。35岁及以上人群是高血压的高发群体，将此年龄段作为服务对象，可以更有效地开展高血压的防治工作，提高患者的健康水平，降低心血管疾病等并发症的发生风险。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。通过在基层医疗卫生机构的首诊测量血压，能够及时发现潜在的高血压患者。例如，很多居民平时可能没有关注自己的血压情况，在因其他疾病就诊时顺便测量血压，就有可能发现血压异常，从而尽早进行干预。

2.高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群包括家族中有高血压患者、肥胖、长期大量饮酒、高盐饮食等人群。对他们进行更频繁的血压监测和生活方式指导，可以有效降低他们患高血压的风险。比如，对于肥胖的高危人群，医务人员可以指导其控制饮食、增加运动，通过减轻体重来降低血压升高的可能性。

3.利用各种途径开展高血压筛查，如健康体检、社区活动等。在健康体检中，能够系统地对人群进行血压检测，发现隐藏的高血压患者。社区活动则可以扩大筛查的覆盖面，提高居民对高血压的认识和重视程度。例如，社区组织的健康讲座活动中，同时为居民测量血压，既普及了高血压知识，又能及时发现患者。

（二）随访评估

1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。面对面随访可以让医务人员直接观察患者的身体状况、精神状态等，更准确地了解患者的病情。在随访过程中，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病家族史、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解家族史有助于评估患者的遗传风险，而了解生活方式则可以发现可能影响血压控制的因素。

2.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。体重和心率是反映患者健康状况的重要指标，BMI可以直观地反映患者的肥胖程度。肥胖与高血压密切相关，通过计算BMI，医务人员可以判断患者是否需要进行体重管理。例如，对于BMI超过正常范围的患者，建议其通过合理饮食和适量运动来减轻体重，以达到控制血压的目的。

3.检查患者的足背动脉搏动。足背动脉搏动情况可以反映下肢血管的供血情况，高血压患者容易出现血管病变，检查足背动脉搏动有助于早期发现下肢血管并发症。如果足背动脉搏动减弱或消失，可能提示下肢动脉硬化等问题，需要进一步检查和治疗。

4.测量血压并评估是否存在危急情况。当收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况时，须在处理后紧急转诊。在处理危急情况时，应根据患者的具体情况采取相应的措施，如给予降压药物、吸氧等。转诊后，应在2周内主动随访转诊情况，了解患者在上级医院的治疗情况，以便为后续的管理提供依据。

（三）分类干预

1.对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。这表明患者的治疗方案有效，继续维持当前的治疗和管理措施即可。例如，患者通过规律服用降压药物和保持健康的生活方式，血压一直控制在满意范围内，那么可以按照常规的随访周期进行下一次随访。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或有药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。如果患者血压控制不满意是由于服药依从性差导致的，医务人员应加强对患者的健康教育，提高其对治疗的认识和依从性。如果是药物效果不佳，则需要调整治疗方案。例如，患者一直服用一种降压药物，但血压控制不理想，可考虑增加药物剂量或联合使用其他类型的降压药物。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。上级医院具有更先进的检查设备和更专业的医疗团队，能够为患者提供更全面的检查和更精准的治疗方案。在患者转诊后，基层医务人员要及时了解患者在上级医院的治疗情况，以便在患者转回基层后继续进行有效的管理。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。健康教育可以提高患者对高血压的认识，增强其自我管理能力。例如，向患者宣传高血压的危害、治疗方法、饮食和运动的重要性等知识。与患者一