医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度.docxVIP

医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度

一、目的

为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，及时发现、分析和处理医疗过程中的不良事件，有效防范和减少医疗差错与事故的发生，持续改进医疗服务质量，特制定本医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、护理单元、药剂科、后勤保障部门等涉及医疗服务和医疗管理的各个部门及全体工作人员。

三、医疗质量（安全）不良事件的定义与分级

1.定义

医疗质量（安全）不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括医疗差错、医疗事故、医院感染、输血不良反应、医疗器械不良事件、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等，可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，甚至危及患者生命安全。

2.分级

-Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

-Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

-Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

-Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

四、信息采集

1.采集主体

-临床医护人员是医疗质量（安全）不良事件信息采集的主要力量。他们在日常诊疗和护理工作中，与患者接触最为密切，能够第一时间发现不良事件的发生或潜在隐患。

-医技科室人员，如检验、影像、病理等科室的工作人员，在检查、检验过程中若发现可能影响医疗质量和安全的问题，也应及时采集相关信息。

-后勤保障人员，如保洁、设备维修等人员，在工作中若发现可能影响患者安全的环境、设备等方面的问题，同样需要进行信息采集。

2.采集方法

-主动观察：医护人员在查房、护理操作、治疗过程中，要密切观察患者的病情变化、治疗反应等，主动发现可能存在的不良事件。例如，护士在巡视病房时，要注意观察患者是否有跌倒、坠床的风险因素，患者的输液是否通畅、有无药物不良反应等。

-患者及家属反馈：鼓励患者及家属积极参与医疗安全管理，及时向医护人员反馈他们在就医过程中遇到的问题或异常情况。医院可以通过设立意见箱、开展满意度调查、建立投诉热线等方式，方便患者及家属反馈信息。

-科室内部讨论：各科室定期组织病例讨论、质量安全分析会等活动，在讨论过程中，医护人员可以分享工作中遇到的问题和经验教训，从中发现潜在的医疗质量（安全）不良事件。

-监测系统预警：医院应建立完善的医疗质量监测系统，如医院感染监测系统、药品不良反应监测系统、输血不良反应监测系统等。通过对系统数据的分析和监测，及时发现异常情况并进行信息采集。

3.采集内容

-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，以便准确识别患者身份和定位事件发生的具体情况。

-事件发生的时间、地点：精确记录事件发生的具体时间和地点，有助于后续对事件进行分析和追溯。

-事件经过描述：详细描述事件发生的过程，包括事件的起始情况、发展变化、采取的应对措施等。例如，对于患者跌倒事件，要描述患者跌倒的原因（如地面湿滑、未使用辅助器具等）、跌倒时的姿势、跌倒后的症状等。

-事件后果：评估事件对患者造成的损害程度，如是否导致患者受伤、受伤的部位和程度、是否影响患者的治疗进程和预后等。

-相关人员信息：记录涉及事件的医护人员、患者家属等相关人员的姓名、职称、联系方式等，以便进一步了解事件的相关情况。

五、信息记录

1.记录要求

-及时性：一旦发现医疗质量（安全）不良事件，相关人员应立即进行记录，确保信息的准确性和完整性。对于紧急情况，可先进行口头报告，随后在规定时间内完成书面记录。

-准确性：记录内容要客观、真实、准确，避免主观臆断和虚假信息。对于事件的描述要具体、详细，使用规范的医学术语和专业词汇。

-完整性：记录应涵盖事件的各个方面，包括患者基本信息、事件经过、处理措施、事件后果等，确保信息的完整性，为后续的分析和处理提供充分的依据。

-必威体育官网网址性：记录涉及患者的隐私信息，要严格遵守必威体育官网网址制度，确保患者的个人信息不被泄露。

2.记录方式

-纸质记录：各科室应配备专门的医疗质量（安全）不良事件记录本，相关人员按照规定的格式和要求进行书面记录。纸质记录应妥善保存，以备查阅和审计。

-电子记录：医院应建立医疗质量（安全）不良事件信息管理系统，医护人员可以通过电子病历系统、质量管理系统等平台进行电子记录。电子记录具有