急诊急救病例分析试题（附答案）.docxVIP

急诊急救病例分析试题（附答案）

患者男性，65岁，于2023年9月15日19:30由120送入急诊。家属代诉：患者今日17:00在小区内散步时突发胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈（NRS评分8分），伴左侧肩背部放射痛，持续不缓解。自感恶心、乏力、全身冷汗，无呕吐、意识障碍或肢体活动障碍。17:30自行含服硝酸甘油1片（0.5mg），疼痛未减轻；18:00再次含服硝酸甘油1片，仍无效。19:00出现气促，休息时呼吸频率增快，家属遂拨打120。既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；否认冠心病、脑血管病及手术史。家族史：父亲68岁因“心肌梗死”去世。

查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢），150/90mmHg（左上肢）。意识清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染或发绀。颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大；心率108次/分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

急诊辅助检查：

1.心电图（19:40）：窦性心律，心率110次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置；

2.心肌损伤标志物（19:45）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-24U/L）；

3.血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO288mmHg（正常95-100mmHg），PaCO238mmHg，HCO3-24mmol/L，SpO294%；

4.D-二聚体：0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；

5.B型钠尿肽（BNP）：220pg/mL（正常＜100pg/mL）；

6.血常规：WBC11.2×10^9/L，NEUT%82%，Hb135g/L，PLT220×10^9/L；

7.血生化：Glu10.5mmol/L（随机），K+4.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cr85μmol/L，ALT25U/L，AST35U/L；

8.胸部X线：双肺纹理增多，肺门影增浓，心影大小正常，未见胸腔积液或气胸；

9.床旁心脏超声（20:00）：左室前壁及前间壁运动幅度明显减低（EF45%），二尖瓣轻度反流，左房内径38mm，左室舒张末内径52mm。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请说明鉴别要点。

3.急诊应立即采取哪些处理措施？

4.患者经初步处理后症状未缓解，下一步应优先选择何种治疗？需满足哪些条件？

5.若患者就诊时已超过12小时，但仍有持续胸痛，是否仍需考虑再灌注治疗？请说明理由。

答案：

1.初步诊断及诊断依据：

初步诊断：①ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI，前壁）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病。

诊断依据：

①STEMI（前壁）：a.症状：活动中突发胸骨后压榨性疼痛，持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效，伴冷汗、恶心等自主神经激活表现；b.心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合前壁心肌缺血定位；c.心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（＞99th百分位上限），CK-MB轻度升高（提示心肌细胞坏死）；d.心脏超声：左室前壁及前间壁运动异常，EF降低（45%），支持心肌节段性运动障碍。

②高血压病3级（很高危）：既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg（3级），合并糖尿病、吸烟史（已戒）、冠心病家族史（父亲心肌梗死），属于很高危分层。

③2型糖尿病：既往明确诊断，长期口服二甲双胍，随机血糖10.5mmol/L（＞11.1mmol/L支持糖尿病，但需结合病史）。

2.鉴别诊断及鉴别要点：

①不稳定型心绞痛（UA）：胸痛性质类似，但持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解；心电图无ST段抬高（多为ST段压低或T波倒置），