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医务科死亡病例讨论记录范文

一、病例基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

死亡日期：[具体日期]

住院号：[具体号码]

二、入院情况

患者因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我院[具体科室]。患者自述[详细描述发病以来的不适情况，如症状出现的诱因、具体表现、发展过程等]。既往史：[列举既往所患疾病，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等，患病时间、治疗情况等]。个人史：[吸烟史、饮酒史、职业暴露史等情况]。家族史：[家族中是否有类似疾病或遗传性疾病]。

入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，全身皮肤黏膜[有无异常，如黄染、皮疹等]，浅表淋巴结[是否肿大]。头颅五官[有无畸形、压痛等]，巩膜[是否黄染]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝等]。口唇[颜色描述]，颈软，气管居中，甲状腺[是否肿大]。胸廓[是否对称等]，双肺呼吸音[清晰/粗糙等]，可闻及[啰音等异常呼吸音描述]。心界[大小情况]，心率[具体数值]次/分，律[齐/不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[正常/亢进/减弱等]。双下肢[有无水肿等情况]，生理反射[存在/正常等]，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。心电图：[描述心电图表现，如是否有ST-T改变、心律失常等]。胸部X线：[描述肺部影像表现，如是否有渗出、占位等]。

三、入院诊断

1.[主要疾病诊断]

2.[合并疾病诊断]

3.……

四、诊疗经过

入院后，根据患者的症状、体征及辅助检查结果，给予了以下治疗措施：

1.一般治疗

患者入院后即给予一级护理，绝对卧床休息，持续心电监护、吸氧，监测生命体征变化，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。同时，给予清淡易消化饮食，保持大便通畅。

2.药物治疗

-抗感染治疗：根据患者血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，结合胸部X线有肺部渗出影，考虑存在肺部感染，经验性给予[具体抗生素名称]抗感染治疗。用药后密切观察患者体温、咳嗽、咳痰等症状变化，并根据痰培养及药敏试验结果及时调整抗生素。

-对症支持治疗：针对患者的症状给予相应的对症治疗。如患者有发热，体温超过38.5℃时，给予[具体退热药物名称]降温处理；患者有咳嗽、咳痰，给予[止咳祛痰药物名称]止咳化痰；患者有胸痛，给予[止痛药物名称]止痛。同时，给予补充维生素、电解质等支持治疗，维持内环境稳定。

-基础疾病治疗：对于患者既往存在的基础疾病，如高血压患者继续给予[降压药物名称]控制血压，糖尿病患者给予[降糖药物名称或胰岛素]控制血糖，使血压、血糖维持在相对稳定的水平。

3.进一步检查及治疗调整

入院后完善了相关检查，如心脏超声、腹部超声、头颅CT等，以进一步明确病情。根据检查结果，调整了治疗方案。如心脏超声提示患者存在心力衰竭，给予强心（如[强心药物名称]）、利尿（如[利尿药物名称]）、扩血管（如[扩血管药物名称]）等治疗；头颅CT提示有脑梗死，在评估无出血风险后，给予抗血小板聚集（如[抗血小板药物名称]）、改善脑循环（如[改善脑循环药物名称]）等治疗。

在治疗过程中，患者病情时有反复。多次出现发热，体温波动在38-39℃之间，复查血常规提示白细胞持续升高，考虑感染控制不佳，多次调整抗生素。患者还出现了心力衰竭加重的情况，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿等，经过加强强心、利尿等治疗后，症状稍有缓解。

五、病情恶化及抢救过程

在住院第[具体天数]，患者病情突然恶化。患者于凌晨2点突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示心室颤动。立即呼叫医生护士进行抢救。

1.心肺复苏

护士立即将患者去枕平卧，胸外心脏按压，按压频率100-120次/分，按压深度至少5cm。同时，医生给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，设置呼吸参数。

2.药物治疗

静脉注射肾上腺素[具体剂量]mg，每隔3-5分钟重复一次，以增强心肌收缩力，提高血