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医疗主题心力衰竭护理查房模板

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，且逐渐加重。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血、胸痛等不适。遂至我院就诊，门诊以“心力衰竭”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，平时规律服用二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

护理评估

一般情况

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg，身高170cm，体重75kg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，查体合作。

专科情况

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，双下肢中度水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L；生化检查示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；脑钠肽（BNP）2500pg/ml。

-心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度）。

护理诊断

1.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。

依据：患者有胸闷、气促症状，双肺可闻及湿啰音。

2.体液过多：与心功能不全致体循环淤血、水钠潴留有关。

依据：患者双下肢中度水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性。

3.活动无耐力：与心排血量下降、组织灌注不足有关。

依据：患者活动后胸闷、气促加重，日常生活活动受限。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、肺部感染等。

依据：患者使用洋地黄类药物治疗，有心力衰竭基础疾病，易发生心律失常及肺部感染。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

依据：患者精神欠佳，对疾病治疗存在担忧。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得以维持。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动而无明显不适。

4.患者住院期间不发生洋地黄中毒、心律失常、肺部感染等并发症，或一旦发生能及时发现并处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧，2-4L/min，以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇、甲床等发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

3.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量。观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量等。

4.呼吸训练：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增加呼吸肌力量，改善呼吸功能。

5.用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂、强心剂等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用利尿剂时，要注意观察患者的尿量、电解质变化，防止低钾血症等发生；使用血管扩张剂时，要注意监测血压变化，防止低血压发生。

体液过多的护理

1.饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。鼓励患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

2.液体摄入管理：根据患者的尿量和水肿情况，合理控制液体摄入量，一般每日入量不超过1500-2000ml。准确记录24小时出入量，保持出入量平衡。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。观察水肿部位皮肤有无破损、渗液等情况，如有异常及时处理。

4.利尿剂的应用：遵医嘱按时给予利尿剂，观察利尿效果。注意监测电解质变化，防止低钾、低钠等电解质紊乱。

5.病情观察：密切观察患者的水肿消长情况，定期测量体重，以判断水肿的变化。观察患者有无腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状，警惕腹腔积液的发生。

活动无耐力的护理

1.制定活动计划：根据患者的心功能状况，制定个性