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腰椎间盘突出症腰椎骨科护理查房模板

病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈间歇性发作，劳累后加重，休息后缓解，疼痛可向左下肢放射至小腿外侧及足部。曾在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗等）后症状有所缓解。1周前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前加重，行走困难，遂来我院就诊。

入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。患者神志清楚，精神尚可，营养状况良好。脊柱生理弯曲存在，腰椎活动受限，L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左30°（+），右70°（-），加强试验左（+），右（-），左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，左小腿外侧及足部皮肤感觉减退，膝腱反射、跟腱反射正常。

辅助检查：腰椎CT示L4-L5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎MRI进一步明确L4-L5椎间盘突出，压迫左侧神经根。

护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛进行评估，患者目前疼痛评分为7分，疼痛性质为刺痛，主要集中在腰部及左下肢，活动时疼痛加剧。

2.躯体功能评估：患者腰椎活动受限，行走困难，左下肢肌力减弱，影响日常生活活动能力。日常生活活动能力采用Barthel指数评定，患者目前Barthel指数为40分，提示中度依赖。

3.心理状态评估：患者因疾病反复发作，疼痛难忍，且担心手术效果及预后，表现出焦虑、紧张情绪。通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS标准分为58分，提示轻度焦虑。

4.知识需求评估：患者对腰椎间盘突出症的病因、治疗方法、康复训练等知识了解甚少，希望护士给予详细的健康指导。

护理诊断

1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限及左下肢肌力减弱有关。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的防治及康复知识。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、神经根粘连等。

护理目标

1.患者疼痛减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，日常生活活动能力提高，Barthel指数达到60分以上。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS标准分降至50分以下。

4.患者能够掌握腰椎间盘突出症的防治及康复知识。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.及时发现并处理潜在并发症。

护理措施

疼痛护理

1.休息与体位：指导患者绝对卧床休息，卧硬板床，以减轻椎间盘承受的压力。协助患者采取舒适的体位，可在腰部及膝下垫软枕，使腰部肌肉放松，减轻疼痛。翻身时指导患者采用轴线翻身法，保持脊柱在同一水平线上，避免脊柱扭曲加重疼痛。

2.物理治疗：遵医嘱给予患者热敷、按摩、牵引等物理治疗。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；按摩可放松腰部肌肉，改善局部血液循环，但应注意按摩力度适中，避免加重损伤；牵引可拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫，缓解疼痛。在物理治疗过程中，密切观察患者的反应，如有不适及时停止。

3.药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如非甾体类抗炎药布洛芬、塞来昔布等，观察药物的疗效及不良反应。告知患者按时服药，不要自行增减药量或停药。

4.心理护理：疼痛会影响患者的情绪，而焦虑、紧张等不良情绪又会加重疼痛。因此，护士应关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，向患者解释疼痛的原因及治疗方法，给予心理支持，缓解患者的焦虑情绪，提高患者对疼痛的耐受性。

躯体活动障碍护理

1.康复训练指导：在患者疼痛缓解后，指导患者进行康复训练。早期可进行床上的四肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌等长收缩、踝关节背伸和跖屈运动等，以防止肌肉萎缩。随着病情的好转，逐渐增加训练强度，指导患者进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等。训练应循序渐进，避免过度劳累。

2.协助生活护理：患者因腰部疼痛及左下肢肌力减弱，日常生活活动能力受限。护士应协助患者做好生活护理，如协助患者洗漱、进食、排便等，满足患者的生活需求。同时，鼓励患者在病情允许的情况下尽量自理，以提高其自我照顾能力。

3.使用辅助器具：根据患者的病情及活动能力，为患者配备合适的辅助器具，如腰围、拐杖等。指导患者正确使用辅助器具，以减轻腰部负担，提高活动的安全性。

焦虑护理

1.心理疏导：护士应主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者介绍腰椎间盘突出症的治疗方法、手术成功率及预后情况，列举