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一例缺血性卒中患者的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍。家属发现后立即拨打120送至我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、高脂血症等病史，吸烟史30年，20支/天，少量饮酒。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶，考虑缺血性卒中可能。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常，血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

入院诊断：1.急性缺血性卒中；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。

二、护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍处于较高水平，需密切监测血压变化，警惕血压波动对病情的影响。

-神经系统功能：患者存在左侧肢体无力、言语不清等神经系统症状，需动态观察肢体肌力、肌张力变化，以及言语功能的恢复情况，判断病情的进展或好转。

-日常生活活动能力：患者左侧肢体肌力2级，生活不能自理，需要协助完成进食、洗漱、穿衣、大小便等日常生活活动，存在跌倒、坠床等安全风险。

2.心理社会状况评估

-心理状态：患者突然发病，肢体功能障碍和言语不清导致其生活受到严重影响，容易产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，对疾病的治疗和康复缺乏信心。

-社会支持系统：了解患者家属对疾病的认知程度和照顾能力，以及患者的经济状况和医保情况。良好的社会支持系统有助于患者的治疗和康复。

3.营养状况评估

-患者有糖尿病史，血糖控制一般，且患病后活动量减少，食欲可能受影响。需评估患者的饮食情况，包括饮食种类、摄入量等，以保证患者摄入足够的营养，同时控制血糖水平。

三、护理问题

1.躯体移动障碍与脑缺血导致的肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍与脑缺血影响语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。

4.潜在并发症如肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等，与长期卧床、肢体活动减少有关。

5.焦虑与突然发病、担心疾病预后有关。

6.知识缺乏缺乏缺血性卒中的防治知识和康复训练知识。

四、护理目标

1.患者在住院期间能够最大限度地恢复肢体运动功能，提高日常生活活动能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，表达自己的需求。

3.患者未发生失用综合征，肢体关节保持良好的活动度。

4.患者未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和康复训练。

6.患者及家属了解缺血性卒中的防治知识和康复训练方法。

五、护理措施

1.躯体移动障碍的护理

-体位护理：保持患者肢体处于功能位，定时翻身，防止肢体受压，一般每2小时翻身一次。可使用气垫床、减压贴等预防压疮。

-肢体功能锻炼：早期进行床上被动运动，如关节的屈伸、旋转等活动，每日2-3次，每次15-20分钟。随着病情的好转，逐渐增加主动运动，如指导患者进行握拳、伸展、抬腿等动作。鼓励患者使用健侧肢体协助患侧肢体活动。

-康复训练：在病情稳定后，及时请康复科医生会诊，制定个性化的康复训练计划。康复训练应循序渐进，包括坐起训练、站立训练、行走训练等。

-安全护理：在患者床边安装防护栏，地面保持干燥，防止患者跌倒。为患者提供必要的辅助器具，如轮椅、拐杖等，并教会患者正确使用。

2.言语沟通障碍的护理

-评估沟通能力：评估患者的言语障碍类型，如运动性失语、感觉性失语等，以便采取针对性的沟通措施。

-建立沟通方式：鼓励患者用手势、表情、书写等方式表达自己的需求。与患者交流时，语速要慢，语言要简单易懂，可配合图片、实物等进行沟通。

-语言训练：制定语言训练计划，从简单的发音、单词开始，逐渐过渡到句子和对话。可利用多媒体资源，如听广播、看视频等，提高患者的语言理解和表达能力。

3.预防失用综合征的护理