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一例胃食管反流病患者的护理查房

病例介绍

患者，男，56岁，因“反复烧心、反酸伴胸骨后疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现烧心、反酸，多于餐后1小时发作，伴胸骨后疼痛，疼痛呈烧灼样，可向背部放射，无吞咽困难、恶心、呕吐等不适。曾自行服用“奥美拉唑”等药物治疗，症状可缓解，但仍有反复发作。1周前上述症状加重，为进一步诊治收入院。既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。无药物过敏史。

护理评估

一般情况

患者神志清楚，精神尚可，营养状况良好，步入病房。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。身高175cm，体重80kg，BMI25.8kg/m2。

专科情况

患者剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查

1.胃镜检查：食管下段黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，齿状线清晰，贲门开闭正常，胃黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物，幽门螺杆菌阴性。

2.24小时食管pH监测：DeMeester积分18分（正常＜14.72分），提示存在病理性酸反流。

3.食管压力测定：LES静息压8mmHg（正常10-30mmHg），提示LES压力降低。

护理诊断

1.疼痛：与胃酸反流刺激食管黏膜有关。

依据：患者有烧心、胸骨后疼痛等症状，胃镜检查提示食管下段黏膜充血、水肿、糜烂。

2.营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、食欲减退及反流导致营养物质丢失有关。

依据：患者因烧心、反酸等不适，进食后症状加重，导致食欲减退，摄入量减少。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

依据：患者病程较长，症状反复，对治疗效果缺乏信心，表现出焦虑情绪。

4.知识缺乏：缺乏胃食管反流病的防治知识。

依据：患者对疾病的病因、治疗、饮食及生活方式等方面的知识了解不足。

5.潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄。

依据：食管黏膜糜烂、溃疡易导致出血，长期反复的炎症刺激可引起食管狭窄。

护理目标

1.患者疼痛症状减轻或消失。

2.患者营养状况得到改善，体重稳定或增加。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者掌握胃食管反流病的防治知识，能正确进行饮食和生活方式的调整。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

护理措施

疼痛护理

1.观察疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱因等，做好记录。告知患者疼痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关，让患者了解疼痛的原因，减轻其紧张情绪。

2.指导患者采取正确的体位，床头抬高15-20cm，利用重力作用减少夜间胃酸反流。在睡眠时可使用楔形海绵垫，使上半身抬高，避免平卧位时胃酸反流至食管。

3.遵医嘱给予抑酸药物，如奥美拉唑、兰索拉唑等，以减少胃酸分泌，减轻胃酸对食管黏膜的刺激。告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项，如奥美拉唑应在饭前半小时服用，以保证药物的疗效。

4.饮食调整，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶等，这些食物可刺激胃酸分泌，加重疼痛症状。建议患者少食多餐，避免过饱，以减轻胃部负担，减少胃酸反流的发生。

营养支持护理

1.评估患者的营养状况，包括体重、血清蛋白水平等，了解患者的饮食喜好和摄入量，制定个性化的饮食计划。

2.选择营养丰富、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类、蔬菜和水果等。食物应清淡、软烂，避免食用粗糙、坚硬、不易消化的食物。

3.指导患者进食时细嚼慢咽，避免快速进食和大口吞咽，以免引起呛咳和增加胃部负担。同时，避免在睡前3小时内进食，防止夜间胃酸反流。

4.对于食欲减退的患者，可采取增加食物种类、调整食物口味等方法，提高患者的食欲。必要时，可遵医嘱给予胃肠动力药物，如莫沙必利等，促进胃肠蠕动，改善消化功能。

5.定期监测患者的体重、血清蛋白等指标，观察营养状况的改善情况，根据患者的情况及时调整饮食计划。

心理护理

1.主动与患者沟通，了解其心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予关心和安慰，建立良好的护患关系。

2.向患者介绍胃食管反流病的病因、治疗方法和预后情况，让患者了解疾病是可以控制和治愈的，增强其治疗信心。

3.介绍成功治疗的案例，让患者看到希望，减轻焦虑情绪。同时，鼓励患者家属给予患者更多的支持和关爱，共同帮助患者战胜疾病。

4.指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解紧张和焦虑情绪。当患者出现焦虑情绪时，可引导其进行深呼吸训练，缓慢吸气，然后缓慢呼气，每次训练10-15分钟，每天2-3次。

健康宣教

1.疾病知识宣教

向患者详细讲解胃食管反流病的病因、发病机制、临床表现和治疗方法，让患者了解疾病的