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一例肺泡蛋白沉积症患者护理疑难病例讨论

病例介绍

患者，男，45岁，因“渐进性呼吸困难伴咳嗽咳痰6个月”入院。患者于6个月前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，伴有咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛、咯血等不适。曾在外院就诊，行胸部CT检查提示双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，考虑为肺部感染，给予抗生素治疗（具体药物不详），症状无明显改善。为进一步诊治收入我院。

既往体健，否认吸烟史，否认家族性遗传病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，口唇轻度发绀。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。C反应蛋白10mg/L，降钙素原0.05ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。动脉血气分析：pH7.45，PaO?60mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?90%。

2.胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，呈“地图样”分布，可见“铺路石征”。

3.支气管镜检查：支气管黏膜光滑，未见新生物，于右中叶支气管行肺泡灌洗术，灌洗液呈乳白色，浑浊，静置后分层。

诊断

结合患者的临床表现、胸部CT及支气管肺泡灌洗液特点，诊断为肺泡蛋白沉积症（PAP）。

治疗方案

患者诊断明确后，给予全肺灌洗治疗。术前完善相关检查，评估患者心肺功能，排除手术禁忌证。在全身麻醉下行右侧全肺灌洗术，灌洗液为生理盐水，总量约10000ml，灌洗过程顺利，术后患者安返病房。

护理疑难问题讨论

一、呼吸道管理

1.问题分析

患者肺泡内充满脂蛋白样物质，导致通气和换气功能障碍，出现呼吸困难。全肺灌洗术后，肺内残留的灌洗液需要及时排出，以促进肺复张，改善呼吸功能。但患者咳嗽反射较弱，痰液黏稠，不易咳出，容易导致痰液潴留，引起肺部感染、肺不张等并发症。

2.护理措施

-保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液松动排出。指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高肺通气功能。

-雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液，减轻气道炎症，促进痰液排出。雾化吸入时应注意观察患者的反应，如有不适及时停止。

-吸痰护理：对于痰液黏稠不易咳出或咳嗽无力的患者，可采用吸痰的方法清除呼吸道分泌物。吸痰时应严格遵守无菌操作原则，选择合适的吸痰管，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不宜超过15秒，以免引起缺氧。

-氧疗护理：根据患者的动脉血气分析结果，合理调整氧流量和吸氧方式。一般给予鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。如患者缺氧症状严重，可采用面罩吸氧或无创正压通气治疗。吸氧过程中应密切观察患者的呼吸、心率、血氧饱和度等变化，及时调整氧疗方案。

二、感染预防

1.问题分析

全肺灌洗术是一种有创操作，破坏了呼吸道的正常防御机制，增加了肺部感染的风险。患者由于肺泡蛋白沉积，肺功能受损，机体抵抗力下降，也容易发生感染。此外，长时间使用抗生素、糖皮质激素等药物，也可能导致菌群失调，增加感染的机会。

2.护理措施

-严格无菌操作：在进行各项护理操作时，如吸痰、雾化吸入、更换氧气管等，应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。病房应保持清洁卫生，定期进行消毒通风，减少探视人员，避免呼吸道感染的传播。

-加强营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体抵抗力。对于不能经口进食或进食不足的患者，可给予鼻饲营养或静脉营养支持。

-密切观察病情变化：密切观察患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，如发现患者体温升高、咳嗽加重、痰液增多且性状改变等，应及时报告医生，并遵医嘱留取痰液标本进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感的抗生素进行治疗。

-合理使用抗生素：严格按照医嘱使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。避免滥用抗生素，防止菌群失调和耐药菌的产生。

三、心理护理

1.问题分析

患者因长期呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，影响了日常生活和工作，对疾病的治疗和预后存在担忧和恐惧心理。全肺灌洗术是一种较为复杂的治疗方法，患者对手术过程和术后恢复情况不了解，容易产生焦虑和紧张情绪，这些不良心理状态会影响患者的治疗依从性和康复效果。

2.护理措施

-建立良好的护患关系：护理人员应主动与患者沟通交