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儿童口腔病历范文

一、基本信息

患儿姓名：小明

性别：男

年龄：7岁

出生日期：[具体日期]

就诊日期：[具体日期]

监护人姓名：[父亲/母亲姓名]

联系电话：[具体号码]

家庭住址：[详细地址]

二、主诉

家长代述：患儿右下后牙疼痛3天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性发作，遇冷热刺激时疼痛加重，疼痛有时可放射至同侧面部及耳颞部。疼痛发作时患儿哭闹不安，影响进食和睡眠。曾自行服用“阿莫西林颗粒”，疼痛症状稍有缓解，但仍反复发作。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

四、既往史

1.一般健康状况：患儿平素体健，无重大疾病史。

2.传染病史：否认麻疹、风疹、水痘等传染病史。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史。

4.外伤史：否认头部、口腔外伤史。

5.预防接种史：按计划进行预防接种。

五、个人史

1.出生史：足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、缺氧史。

2.喂养史：母乳喂养至1岁，之后逐渐添加辅食。

3.发育史：生长发育正常，智力、语言、运动发育与同龄人相符。

4.口腔卫生习惯：患儿平时刷牙不认真，每天刷牙1-2次，每次刷牙时间约1-2分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。

六、家族史

1.父母口腔健康状况：父亲有龋齿病史，母亲口腔健康状况良好。

2.家族中有无类似口腔疾病：家族中无遗传性口腔疾病史。

七、口腔检查

（一）口腔卫生状况

口腔卫生较差，牙面有较多软垢和色素沉着。全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，以右下后牙区牙龈为著。

（二）乳牙列情况

1.右上颌乳牙：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ均存在，牙体完整，未见明显龋坏。

2.右下颌乳牙：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ均存在。Ⅳ远中邻面可见一深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激可引起剧烈疼痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间。叩诊（±），松动度（-）。Ⅴ牙面可见散在浅龋，探诊略敏感。

3.左上颌乳牙：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ均存在，牙体完整，未见明显龋坏。

4.左下颌乳牙：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ均存在，牙体完整，未见明显龋坏。

（三）恒牙萌出情况

下颌乳中切牙（Ⅰ）已脱落，恒中切牙已萌出，萌出位置正常。上颌乳中切牙（Ⅰ）未见松动，恒中切牙尚未萌出。

（四）咬合关系

患儿为乳牙列期，咬合关系基本正常，未见明显反合、深覆合、深覆盖等咬合异常情况。

（五）口腔黏膜

口腔黏膜色泽正常，未见溃疡、疱疹、白斑等病变。

八、辅助检查

（一）X线检查

拍摄右下后牙牙片，结果显示：右下Ⅳ远中邻面龋坏已达牙髓腔，根尖周组织未见明显异常；右下Ⅴ牙面浅龋，未累及牙髓。

（二）牙髓活力测试

采用冷热诊法对右下Ⅳ进行牙髓活力测试，冷刺激和热刺激均可引起剧烈疼痛，且疼痛持续时间较长，提示牙髓处于炎症状态。

九、诊断

1.右下Ⅳ慢性牙髓炎

依据：患儿右下后牙疼痛3天，呈阵发性发作，遇冷热刺激疼痛加重，疼痛可放射，结合口腔检查发现右下Ⅳ远中邻面深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激引起剧烈疼痛且持续，X线显示龋坏达牙髓腔，牙髓活力测试异常，故诊断为慢性牙髓炎。

2.右下Ⅴ浅龋

依据：右下Ⅴ牙面可见散在浅龋，探诊略敏感，X线显示牙面浅龋未累及牙髓，因此诊断为浅龋。

十、治疗计划

（一）右下Ⅳ治疗

1.第一次就诊

（1）局部麻醉：采用阿替卡因肾上腺素注射液对右下Ⅳ进行局部浸润麻醉。

（2）开髓引流：在局部麻醉下，使用高速涡轮机去除龋坏组织，打开髓腔，可见有血性渗出，用生理盐水冲洗髓腔，放置丁香油棉球开放引流。

（3）医嘱：告知家长患儿术后2小时内避免进食，保持口腔清洁，若疼痛加剧或出现肿胀等不适，及时复诊。预约1周后复诊。

2.第二次就诊

（1）去除暂封物：检查患牙，去除上次放置的丁香油棉球，可见髓腔内渗出明显减少，疼痛症状缓解。

（2）拔髓：在局部麻醉下，使用拔髓针将感染的牙髓拔除，用根管锉对根管进行初步清理，生理盐水冲洗根管。

（3）根管消毒：吸干根管后，放置氢氧化钙糊剂于根管内，用氧化锌丁香油糊剂暂封。

（4）医嘱：告知家长保持口腔卫生，避免用患牙咀嚼硬物，预约1周后复诊。

3.第三次就诊

（1）去除暂封物：检查患牙，无明显叩痛，根管内清洁。

（2）根管充填：使用牙胶尖和根管封闭剂对根管进行充填，X线片检查根管充填情况，恰填。

（3）垫底充填：去除多余的牙胶尖，用玻璃离子水门汀垫底，再用复合树脂进行充填，恢复患牙的外形和功能。

（4）医嘱：告知家长注意观察患牙情况，保持口腔卫生，定期复查。

（二）右下Ⅴ治疗

1.去腐充填：使用低速涡轮机去除右下Ⅴ牙面的龋坏组织，制备洞型，用清水冲洗窝洞，隔湿、干燥后，用复合树脂进行充填，恢复牙齿的外形。

2.医嘱：告知家长嘱咐患儿避免用患牙咀嚼过硬食物，保持口腔卫生，定期复查。

（三）口腔卫生