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护理质量管理制度

一、建立医院护理质量和安全管理委员会--科室护理质量和安全管理小组二级护理质量和安全管理组织体系，对全院护理质量和安全行使指导、检查、考核、监督和协调职责，实施全面护理质量和安全管理。

二、制定护理质量标准、考核方法和持续改进方案。

三、制定年度护理质量工作计划，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，纳入科室综合目标管理考核。

四、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育，全员参与护理质量管理。

五、检查护理质量和安全标准落实情况，并有记录：

（一）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（二）实施专科护理评价标准，落实专科护理常规，将危重、大手术和疑难病人作为重点管理对象，专科护理到位。

（三）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人、特1级护理病人护理合格率≥90%。

（四）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品完好率100%。

（五）按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，护理文件书写质量甲级率≥90%，无丙级病历。

（六）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，三基合格率100%，有考核记录。

（七）制定重点护理环节的管理、应急预案及处理程序，并认真落实。

（八）完善专项护理的质量管理制度，包括各类管道脱落、病人跌倒、压疮等，并认真落实。

（九）制定并完善护理人员服务规范，开展优质护理服务，患者和社会对护理服务的满意度≥90%。

六、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、血液净化室、手术室、消毒供应中心等。

七、完善护理不良事件主动报告制度，加强投诉管理，规范护理不良事件报告程序，杜绝护理事故的发生。

八、完善与规范护理会诊、护理病例讨论和护理查房制度，认真落实，并有记录。

九、二级护理质控组织每月召开护理质量和安全管理会议，及时反馈护理质量和安全考核结果，分析存在问题，制定改进措施并认真落实，每月追踪检查改进质量，并在全院护士长会上进行通报反馈。

十、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期对护理质量和安全标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。