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遗传性痉挛性截瘫

遗传性痉挛性截瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP或SPG）又名家族性痉挛性截瘫或Strümpell-Lorrain病，是一类主要由皮质脊髓束受损所引起的遗传性神经退行性疾病，具有明显的遗传及临床异质性，其患病率约为（1.2～9.6）/10万。HSP的主要病理学改变为双侧皮质脊髓束及脊髓后柱的轴突纤维变性，脊髓前角细胞减少，下行至下肢的长轴突纤维最先受累，部分患者可有小脑、基底核、大脑皮质和白质、胼胝体受累。HSP的主要临床表现为进行性痉挛状态、双下肢无力和步态异常，部分患者可出现感觉异常和膀胱功能障碍，也可合并直肠功能紊乱，其中女性患者膀胱功能障碍表现尤为明显。神经系统体格检查可见双下肢肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛、病理征阳性、踝关节振动觉减退、弓形足、脊柱侧弯等。HSP大部分的病因和发病机制尚未阐明，轴突转运缺陷、内质网膜形成缺陷、DNA修复核酸代谢缺陷、线粒体功能缺陷、神经元发育缺陷、脂质代谢缺陷和髓鞘形成缺陷等可能与发病有关。

知识点

遗传性痉挛性截瘫分类

1.根据临床表现可分为单纯型和复杂型。单纯型仅表现出痉挛性截瘫症状；复杂型可合并精神发育迟滞、痫性发作、肌萎缩、小脑性共济失调、锥体外系症状、视神经萎缩、视网膜色素变性、白内障、神经性耳聋、周围神经病等其他神经系统或神经系统外表现。

2.根据发病年龄可分为遗传性痉挛性截瘫Ⅰ型及Ⅱ型，前者发病年龄小于35岁，后者大于或等于35岁。

3.根据遗传方式可分为常染色体显性遗传（autosomaldominantpurehereditaryspasticparaplegia，AD-HSP）、常染色体隐性遗传（autosomalrecessivehereditaryspasticparaplegia，ARHSP）、X连锁遗传及散发，目前已至少定位70多个亚型。

遗传性痉挛性截瘫的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问患者的现病史（包括发病年龄及首发症状、症状进展情况及伴随症状等）和家族史，阳性家族史具有重要的提示意义。

2.体格检查时应重点关注患者双下肢进行性肌张力增高、无力、步态异常体征，明确是否合并其他神经系统或神经系统外表现。

3.辅助检查时应对疑诊患者进行神经影像学和肌电图等检查，如MRI示胼胝体发育不良、胸髓萎缩等形态学改变，肌电图示神经源性损伤，对HSP的临床诊断有一定的指导意义。

4.值得注意的是HSP的临床诊断必须排除其他疾病后方可作出诊断。

5.对疑诊HSP的患者进行基因诊断，明确致病基因及突变形式，从遗传学水平提供证据。

6.HSP患者确诊后主要行对症与支持治疗，以改善症状为主。

7.为遗传诊断明确、有生育要求的家系提供有效的遗传咨询和生育指导。

临床关键点

1.缓慢进行性进展的双下肢痉挛性截瘫是HSP的重要特征。

2.神经电生理、头部及颈胸段脊髓MRI是HSP的重要检查和分型手段。

3.需与其他病因所致的中枢神经系统轴索变性疾病相鉴别。

4.基因检测是确诊的唯一重要手段，但有一定的局限性。

5.HSP的致病基因众多，遗传方式多样，应根据患者具体情况进行遗传咨询及生育指导。

6.HSP目前尚无有效的治疗方法，主要是对症与支持治疗。

7.康复训练、适当运动及防止跌倒对患者至关重要。

8.产前诊断是唯一有效的预防途径，明确的基因诊断是准确产前诊断的基础。

临床病例

患者，男，36岁，因“步态异常，双下肢僵硬10年”于2008年9月10日来遗传门诊就诊。

患者10年前无明显诱因出现步态异常，易跌倒，双下肢僵硬，上下楼梯困难，下楼梯明显，无踩棉花感，双上肢活动灵活，无视力、听力下降，无痫性发作，无肌肉萎缩，无吐词不清、吞咽困难及饮水呛咳，无智能减退等症状。病情逐渐加重，行走需要旁人扶助，生活尚能自理。

既往史：身体健康。否认外伤史及手术史。

家族史：家族中母亲及外公有类似症状。母亲45岁发病，65岁后瘫痪在床，73岁因肺部感染及营养不良去世（图5-9）。

神经系统体格检查：平底足，无皮肤改变，神志清楚，眼球运动充分，无眼球震颤，言语清楚，咽反射存在；双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力5-级，肌张力增高呈折刀样，双侧膝反射、踝反射均亢进，髌踝阵挛阳性，双侧巴宾斯基征阳性；行走呈剪刀步态，指鼻试验、轮替试验正常，跟膝胫试验不能完成，走一字步不稳，昂伯征睁眼闭眼均阴性；深浅感觉无异常。

辅助检查：痉挛性截瘫评分量表（spasticparaplegiaratingscale，SPRS）16分；MMSE评分28分；头部及颈胸段脊髓MRI未见异常；肌电图提示神经源性损害。

图5-9HSP患者三代系谱图

【问题1】根据上述门诊资料，患者最可能的诊断是什么？

思路1?：患者青年男性，隐匿起