医学遗传学非综合征性先天性白内障病例解析.docxVIP

非综合征性先天性白内障

先天性白内障（congenitalcataract）是胚胎期晶状体代谢异常而导致其透明度下降的疾病。患者在出生时或出生后一年内发病，是造成儿童致盲和弱视的常见眼病。新生儿中白内障发病率约为0.5%，可以为家族性，也可为散发，可双眼发病或单眼发病。先天性白内障约有50%与遗传因素有关，环境因素也是导致先天性白内障的重要原因，约占30%，其他的原因不明。遗传性的先天性白内障可分为非综合征型（nonsyndromiccataract）和综合征型（syndromiccataract）。非综合征型先天性白内障是指病变仅累及眼；综合征型白内障是指病变累及多器官，导致多器官功能障碍。非综合征型先天性白内障为本节重点介绍内容。

非综合征型先天性白内障具有高度的遗传异质性与临床异质性。遗传异质性主要表现为遗传方式非常复杂。大部分为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，X连锁遗传和线粒体遗传极为罕见。也有报道存在Y染色体连锁的先天性白内障。临床异质性表现为同一种突变在不同的家系中，甚至有些在同一个家系中，白内障的表型和严重程度都不同。这意味着可能有其他基因或者环境因素在修饰起始突变基因的表达。现已鉴定30个非综合征型先天性白内障致病基因，此外还发现了10个染色体区段与非综合征型先天性白内障连锁。

非综合征型先天性白内障的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者的症状学特征及遗传家族史。

2.对疑诊患者散大瞳孔后，检眼底镜或裂隙灯下检查晶状体，根据晶状体混浊的形态和视力情况作出明确诊断，新生儿眼科检查主要有眼底红光反射和眼底镜检查。

3.告知患者监护人，先天性白内障的治疗目标是恢复视力，减少弱视，防止致盲。目前先天性白内障最主要的治疗方式是手术，先天性白内障手术预后的三个重要因素是恰当的手术时机、合理的手术方式和术后科学的视功能重建康复治疗。

4.告知非综合征性先天性白内障的遗传病理及分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

5.向患者解释检测结果、遗传咨询。

6.对遗传病因诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断。

临床关键点

1.先天性白内障主要临床特征为单眼或双眼晶状体浑浊，视力受损。

2.诊断主要根据患者病史，遗传家族史，晶状体混浊的形态和视力情况作出明确诊断。

3.非综合征型先天性白内障大部分为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。X连锁遗传和线粒体遗传极为罕见。根据遗传方式进行遗传咨询。

4.先天性白内障最主要的治疗方式是手术，治疗目标是恢复视力，减少弱视和盲目的发生。

5.部分先天性白内障对视力影响较小，一般无需治疗，宜定期随访观察。

6.明确遗传诊断是进行准确的产前诊断的前提。

临床病例

患者，男，21岁，视力障碍，准备结婚，就诊咨询生育风险。初步病史采集如下：

患者自幼视物不能，只有光感，临床诊断为双眼先天性白内障。6岁时双眼进行晶状体植入手术，术后视力有一定程度改善。其母亲自述孕期无发热、无皮疹及其他病史。患者为第2胎足月顺产，父母非近亲结婚。母亲为先天性白内障患者，外公自幼失明，原因不明。家族中无其他类似患者。

【问题1】根据上述门诊资料，患者最可能的诊断是什么？

思路1?：患者自幼视物不能，只有光感。6岁时双眼进行晶状体植入手术。根据病史，应该考虑为双眼先天性白内障。

知识点

新生儿及儿童白内障的临床表现及临床诊断

先天性白内障最主要的临床表现为晶状体不同程度的混浊，多为双侧，可出现斜视、眼球震颤，视力减退甚至失明。患儿常有用手揉眼睛、对光线刺激的反应降低、瞳孔发白、不能固视等症状。根据先天性白内障晶状体浑浊的部位、形态和程度，临床上表现各异，常见的有膜性、核性、绕核性、前极、后极、粉尘状、点状、盘状、缝状、珊瑚状、花冠状及全白内障等。多数先天性白内障患者病情为静止型，在出生时发生白内障，少数出生后病情继续发展。

根据家族史、病史及晶状体混浊等可明确诊断。依据晶状体混浊部位、形态和程度进行先天性白内障的分型及预后判断。

思路2?：先天性白内障的病因有遗传因素、环境因素。非综合征型先天性白内障大部分为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。X连锁遗传极为罕见。需要详细询问三代亲属的患病情况，经询问家族史，发现患者母亲为先天性白内障，外公均有类似症状，绘制系谱图（图10-2）。

图10-2先天性白内障系谱图

从系谱图看该家系只有患者的后代发病，家系中有男性和女性患者。符合常染色体显性遗传方式系谱特点。常染色体显性遗传遗传系谱特点详见“第一章第二节遗传方式”。

【问题2】非综合征型先天性白内障患者临床诊断的辅助检查是什么？

思路1?：视觉心理物理学检查。

视觉心理物理学检查主要包括视力、视野、色觉、立体视觉、对比敏感度等。

视力下降是先天性白内障最明显或最重要的症状，严重时，仅有光感