医学遗传学脂肪酸β-氧化障碍病例解析.docxVIP

脂肪酸β-氧化障碍

中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症

中链酰基辅酶A脱氢酶（mediumchainacyl-CoAdehydrogenase，MCAD）缺乏症［OMIM201450］是脂肪酸氧化代谢病，属于常染色体隐性遗传，由于MCAD功能缺陷导致中链脂肪酸β氧化受阻，引起能量生成减少和毒性代谢中间产物蓄积而致病。近年来随着新生儿疾病筛查的开展，MCAD缺乏症的患病率逐渐明确，不同种族和国家差异较大，其中白种人患病率较高，英国约9.4/10万，德国约12.3/10万，美国约5.2/10万，沙特阿拉伯约5.5/10万。在亚洲黄种人群中较少见，日本患病率约1.9/10万，我国约0.7/10万。

MCAD缺乏症的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问患者的症状学特征、生长发育史及遗传家族史。

2.查体时关注患者生长发育情况及神经系统体征，以及有助于判断患者病情严重程度的其他体征。

3.一般检查可辅助判断病情并指导诊断前治疗。

4.对于疑诊为遗传代谢病的患者应及早留取血尿，进行串联质谱及气相色谱质谱检测，有助于诊断和鉴别诊断。

5.对生化诊断明确或生化表现不典型但疑似的患者，获其父母知情同意后进行分子遗传学诊断。

6.为先证者家系提供遗传咨询。

7.对基因诊断明确、有再次生育要求的家庭进行产前诊断，根据检测结果进行优生优育指导。

8.依据患者病情制订治疗及随诊方案。

临床关键点

1.MCAD缺乏症临床表现多样且缺乏特异性。

2.低酮型低血糖可为诊断MCAD缺乏症提供线索。

3.血辛酰肉碱增高是MCAD缺乏症的生化特征，结合血辛酰肉碱/乙酰肉碱比值辅助诊断。

4.运用串联质谱技术检测血酰基肉碱谱是临床筛查和生化诊断的关键，必要时应反复检测。

5.分子遗传学检测或酶活性分析是确诊MCAD缺乏症的重要手段。

6.MCAD缺乏症的诊断基于临床疑诊→生化诊断→基因诊断的原则。

7.MCAD缺乏症是常染色体隐性遗传病，应在此基础上进行遗传咨询。

8.产前诊断是有效的预防途径，明确先证者遗传学诊断是进行准确产前诊断的前提。

9.MCAD缺乏症治疗原则：平时注意避免饥饿，急性发作期积极对症处理。

10.可通过串联质谱技术检测新生儿干血滤纸片，开展该病的新生儿筛查。

临床病例

患儿，女，1岁半，因“腹泻2天，呕吐1天，伴抽搐1次”就诊于小儿内科。入院初步诊治后转入小儿内分泌/遗传科继续治疗并进一步确诊，其相关临床及检查资料如下：

患儿入院前2天出现腹泻，5～6次/天，每次量不多，呈黄色糊状便，入院前1天数次呕吐，呈非喷射性，期间抽搐1次，表现为双眼凝视、头后仰、四肢短暂抽动，无发热、腹胀、青紫等表现，此次发病前无类似病史，发病2天以来精神疲乏、纳差、尿少。G1P1，足月顺产，无窒息史，出生体重3kg，出生身长不详。3月龄抬头，14月龄会独走，10月龄叫爸爸妈妈，现会说话。患儿父母均健康，非近亲结婚。

入院查体：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压未测，体重10kg，身长78cm；神志清楚，精神稍萎；全身皮肤无异常，弹性尚可；头围45cm，囟门已闭；双侧瞳孔等大等圆，口唇稍干燥，无发绀；颈软，双肺未闻及明显干、湿性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝肋下3cm，质中，脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常；NS（-）。

主要化验结果：血常规、肾功能、乳酸、心肌酶谱、同型半胱氨酸、血淀粉酶无明显异常；尿常规（-）；血糖3.1mmol/L［正常参考范围（下同）：3.9～6.1mmol/L］；血电解质：Na?+?127mmol/L（135～146mmol/L）；肝功能：ALT180U/L（0～75U/L），AST74U/L（8～38U/L）；血氨43μmol/L（9～33μmol/L）；血气分析：pH7.30（7.35～7.45），BE-9.3mmol/L（-3～3mmol/L），HCO?3?-?18.2mmol/L（22～26mmol/L）。特殊检查结果：动态脑电图正常；头颅磁共振（-）；尿气相色谱质谱（检测值为与内标17烷酸的比值）：庚二酸、辛二酸、壬二酸、4-羟基苯乳酸、4-羟基苯丙酮酸轻度升高；血串联质谱：游离肉碱4.13μmol/L（10～60μmol/L），丙酰肉碱0.43μmol/L（0.5～4μmol/L），丁二酰肉碱0.18μmol/L（0.2～1.2μmol/L），月桂酰肉碱0.019μmol/L（0.02～0.2μmol/L），十八碳酰肉碱0.14μmol/L（0.2～1.2μmol/L），辛酰肉碱/乙酰肉碱0.058（＜0.02）。

【问题1】根据上述资料，患儿最可能的诊断是什么？

基于以下5个思路，患儿最可能的诊断为MCAD缺乏症。其余诊断包括脱水（轻度）、代谢性酸中毒（失代偿）、低糖