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遗传性神经肌肉疾病

遗传性肌肉疾病是一组原发于肌肉组织的遗传性疾病，主要包括进行性肌营养不良、先天性肌病和先天性肌无力综合征三大类。进行性肌营养不良是一组临床常见的遗传性肌肉变性疾病，临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌肉萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌，无感觉障碍。根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后可以分为9种类型：假肥大性肌营养不良（包括Duchenne型肌营养不良与Becker型肌营养不良）、面肩肱型肌营养不良、肢带型肌营养不良症、Emery-Dreifuss肌营养不良症、先天性肌营养不良症、眼咽型肌营养不良症、强直性肌营养不良、眼型肌营养不良症和远端型肌营养不良症。

一、假肥大性肌营养不良

假肥大性肌营养不良是最常见的X连锁隐性遗传性肌肉变性疾病，包括杜氏进行性肌营养不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）［OMIM310200］和贝氏进行性肌营养不良（Beckermusculardystrophy，BMD）［OMIM300376］。活产婴儿发病率约1/3500。患儿多有家族性，约1/3为新发突变致病。BMD、DMD致病基因相同，前者发病率约为后者的1/10。假肥大性肌营养不良是由编码抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因突变致病，该基因位于X染色体，全长2.4Mb，是目前已知人类最大的基因，cDNA长14kb，含87个外显子。

假肥大性肌营养不良的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者的症状学特征及遗传家族史。

2.查体时重点关注神经和肌肉系统体征，尤其是疾病特征性的体征。

3.对疑诊患者进行神经肌电图检查、肌酶谱检测，以排除神经系统疾病，确定假肥大性肌营养不良的临床诊断。

4.对于诊断不明或临床分型不明确的患者建议进行肌肉活检。

5.对不愿意行肌肉活检确诊的患者，告知假肥大性肌营养不良的遗传病理及分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

6.向患者解释检测结果，进行遗传咨询。

7.对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

8.根据患者病情制订治疗方案。

9.向患者介绍有关的进行性肌营养不良病友会，搭建患者间沟通的平台。

临床关键点

1.Gower征是假肥大性肌营养不良的特征性体征。

2.假肥大性肌营养不良的临床诊断须进行肌酶谱、肌电图等检测。

3.肌肉活检或基因检测是确诊的两个重要手段。

4.疾病遗传病理是制订遗传检测流程的基础。

5.该病为X连锁隐性遗传病，应在此基础上进行遗传咨询。

6.无有效的治疗方法，主要是对症治疗。

7.产前诊断是唯一有效的预防途径，明确遗传诊断是进行准确产前诊断的前提。

8.对于先证者没有获得遗传诊断，但神经病理诊断明确的家系，可以选择连锁分析的方法进行产前诊断，孕妇应该充分知情该方法的局限性。

临床病例

患儿，男，10岁，因“进行性四肢肌无力7年，行走不能10个月”由儿科转诊来遗传门诊就诊。初步病史采集如下：

患儿足月平产，1岁5个月学会走路，生长和智力发育均正常。3岁时出现走路不稳，易跌跤，曾就诊于当地医院，诊断为轻度脑瘫可能，家长未引起重视，未予治疗。后逐步出现行走不稳，易摔跤，蹲起站立需要扶物、上楼困难，不能跳跃，无肢体疼痛，病情缓慢发展，出现肢体肌肉萎缩。1年前病情加重，出现上肢明显抬举费力，行走不能，翻身费力，活动困难。患儿舅舅也有类似症状，20岁时去世。查体：四肢肌肉萎缩，以近端为主，双小腿腓肠肌肥大，触诊质硬，无明显压痛。翼状肩胛，双上肢近端肌力2级，远端3级。双下肢肌力近端1级，远端2级。四肢肌张力正常，深浅感觉无异常，肱二、三头肌腱反射（-），膝腱反射（-），霍氏征（-），巴氏征（-）。肌酶检查：ALT321U/L，AST298U/L，CK12567U/L，LDH968U/L。肌电图示：肌源性损害。

【问题1】根据上述门诊资料，患儿最可能的诊断是什么？

思路1?：患儿为3岁时隐袭发病，病程呈进展性，以双下肢骨盆带肌无力起病，逐渐累及双上肢；查体见肌肉萎缩，肌力减退近端重于远端，双侧腓肠肌假性肥大；辅助检查肌酶谱明显升高、肌电图提示肌源性损害。提示该病主要累及肌肉组织，高度提示为进行性肌营养不良。

知识点

假肥大性肌营养不良的临床诊断标准

1.儿童期隐袭起病（DMD3～5岁，BMD5～15岁）。

2.对称性肢体无力，近端重于远端，伴有双侧腓肠肌假性肥大。

3.系谱分析符合X连锁隐性遗传。

4.肌电图提示肌源性损害，神经传导速度正常。

5.早期肌酶谱明显升高。

思路2?：假肥大性肌营养不良是一种X连锁隐性遗传病，患者以男性多见；患者母亲、姨妈和外婆可能为致病基因携带者，患者舅舅和表兄弟可能为患者，需要详细询问三代亲属的患病情况，绘制系