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假性甲状旁腺功能减退症

假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism，PHP）简称假性甲旁减（PHP），是一组以低血钙、高血磷及甲状旁腺激素（PTH）抵抗为特征的异质性疾病。该病患儿可表现出特殊的体型，包括矮小，圆脸，肥胖，第4、5掌指（趾）骨短，异位骨化和智力发育障碍等。上述发育异常被称为Albright遗传性骨营养不良症（Albrighthereditaryosteodystrophy，AHO）。依据对外源性PTH的反应不同，假性甲旁减可分为两大类：PHP-Ⅰ型和PHP-Ⅱ型。应用外源性PTH治疗后，PHP-Ⅰ型患者的肾脏cAMP的生成及尿磷的排出无增加，而PHP-Ⅱ型患者的cAMP的生成正常，但尿磷排出障碍。PHP-Ⅰ型依据不同的分子缺陷，又可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三型。PHP-Ⅰa型临床最为常见，具有典型的身材矮小，肥胖，圆脸，短颈，第4、5掌指（趾）骨短等表现，可有多激素抵抗；PHP-Ⅰb型患者无特殊体征，以肾脏对PTH抵抗为主；PHP-Ⅰc型临床极少见，也具有AHO畸形并可伴有多种激素抵抗，与Ⅰa主要不同是Ic型G蛋白刺激性α亚单位（Gsα）活性正常。

假性甲旁减是一种罕见的遗传病，报道发病率约为3.4/10?6?，发病年龄平均为8～9岁。PHP是由编码Gsα的?GNAS1?基因的失活性突变所导致。?GNAS1?位于染色体20q13，包含13个外显子和12个内含子，约20kb。?GNAS1?通过不同的启动子及5′-端外显子、不同的选择性剪接产生多种转录本，其中研究最多的转录本、也是与PHP-Ⅰa和PPHP相关的转录本是Gsα，编码刺激性G蛋白的α亚单位。PHP患者由于Gsα表达减少、活性减低，使cAMP对PTH的反应下降，从而不能产生正常的生理效应。

假性甲状旁腺功能减退症的诊疗经过包括以下环节：

1.详细询问先证者的症状学特征及家族遗传史。

2.查体时注意有无身材矮小，圆脸，肥胖，第4、5掌指（趾）骨短，智力发育障碍等。

3.对疑诊患者进行血钙、血磷、尿磷、尿钙、甲状旁腺激素等检查。

4.对诊断不明或临床分型不明确的患者建议进行?GNAS?基因检测。

5.向患儿家长解释检测结果、遗传咨询。

6.根据患儿病情制订治疗方案。

临床关键点

1.部分假性甲旁减患儿可表现出AHO畸形。

2.该病多为X染色体伴性显性遗传，也可为常染色体显性或隐性遗传，故应注意家族史，并建议行基因检测以进行遗传咨询。

临床病例

患儿，女，4岁2个月，因“皮肤钙化斑4年余”于我院内分泌科就诊。初步病史采集如下：

患儿2月龄时于左手部出现红色斑片状皮损，中心发白，质硬，表面凹凸不平，融合成片，无明显痒感，起初未予特殊治疗，皮损无明显变化。患儿1岁时腹部及大腿部出现浅红色皮损，质硬，表面凹凸不平，曾于我院门诊就诊，行皮肤活检提示皮肤钙沉着症，左腕骨片示软组织异常密度影，考虑软组织内钙化影。本患儿查体：体型偏胖，圆脸，颈短，第4、5指（趾）短小。左手可见红色皮损，中心呈白色点状，表面凹凸不平，甲状腺未触及肿大，心、肺检查未见异常，右下腹可触及散在皮下小结节，肝、脾未触及肿大，神经系统检查未见异常，智力和嗅觉正常。辅助检查：钙1.85mmol/L，磷3.52mmol/L，ALP120U/L，PTH146ng/L，高于正常。尿磷0.18mmol/（kg·24h），尿钙0.004mmol/（kg·24h），尿钙/肌酐0.02，正常范围。肝、肾功能正常。双手双足片提示诸骨未见明显骨质异常，右足及左腕软组织可见斑片状高密度影皮肤活检示真皮层内可见钙盐沉着，符合皮肤钙沉着症。头颅CT：双侧基底节区可见点状钙化灶，余脑实质密度可，两侧大、小脑半球脑沟及大脑前纵裂池著明，脑室、脑池未见扩张，中线结构无移位，基底节区和小脑未见异常。鼻咽部软组织饱满。诊断意见：两侧大、小脑半球脑沟著明，双侧基底节区可见点状钙化灶。

家族史：患儿母亲存在体型矮胖，圆脸，伴有第4、5指（趾）骨短小。体健，无皮肤钙化及内分泌疾病。患儿父亲体健，患儿父亲和母亲血钙、磷、血碱性磷酸酶和PTH均正常。

【问题1】根据上述资料，患儿最可能的诊断是什么？

思路1?：根据患儿为4岁2个月学龄前女童，隐匿起病，以皮肤多发钙化斑为主要临床表现；查体示体型偏胖，圆脸，颈短，左手可见红色皮损，中心呈白色点状，表面凹凸不平，左下腹可触及散在皮下小结节，第4、5指（趾）短小；化验血钙降低，血磷升高，PTH升高；皮肤活检可见真皮层内钙盐沉积；双手双足片提示软组织内可见斑片状高密度影；头颅CT示两侧大、小脑半球脑沟著明，双侧基底节区可见点状钙化灶，首先考虑假性甲状旁腺功能减退症。

知识点

假性甲旁减的临床诊断标准

1.临床表现典型患者常有先天性发育缺陷：身材矮小，肥胖，圆脸