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妊娠期微生物感染

一、风疹病毒感染

风疹（rubella）又名德国麻疹，是由风疹病毒（rubellavirus，RV）通过呼吸道传播而引起的急性呼吸道传染病，人类对RV普遍易感，常见于4～10岁的儿童。风疹的潜伏期约12～23天，主要表现为发热，伴有皮肤散在斑点和红色斑丘疹，最具特征的表现是耳后枕部和颈后的淋巴结病变。成人感染约50%呈隐性感染，而显性感染症状也较轻微，常被忽视。风疹感染后多可获终身免疫。

孕妇RV感染，病毒可通过胎盘感染胎儿，可引起流产、死胎、胎儿生长受限或先天性风疹感染，由此产生多种先天性缺陷，导致先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndromes，CRS），造成胎儿白内障、神经性耳聋、先天性心脏病等全身多器官畸形或功能异常。

风疹病毒感染的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问妊娠前后有无RV感染的症状及体征；检测孕妇RV血清学指标。

2.感染期查体时重点关注有无皮肤红疹及耳后枕部和颈后淋巴结病变。

3.超声检查胎儿有无先天性风疹综合征相关声像。

4.对怀疑胎儿宫内感染的孕妇提供产前咨询，必要时行介入性产前诊断了解胎儿有无感染。

5.根据产前诊断结果向孕妇及家属提供进一步产前咨询，对胎儿感染且选择继续妊娠的孕妇定期随访，超声监测胎儿生长发育及有无畸形，并建议向儿科医生咨询新生儿生可能的病情转归。

6.新生儿行RV感染确诊实验，详细评估生长发育，尤其是心脏及眼部检查。

临床关键点

1.发热、皮肤红疹及耳后枕部和颈后淋巴结肿大是成人RV显性感染的主要体征。

2.胎儿及新生儿RV感染可引起生长发育迟缓、白内障、先天性耳聋，先天性心脏畸形以及智力障碍等，称为先天性风疹综合征。

3.孕妇血清学风疹病毒IgM阳性提示近期感染。

4.羊水或脐血检测RVRNA或IgM可确诊胎儿感染；检测新生儿尿液或血清RVRNA可确诊新生儿感染。

5.RV感染导致的胎儿及新生儿异常无有效的治疗方法，产前筛查及诊断是避免畸形儿出生的重要手段。

6.RVIgG阴性的育龄女性进行风疹疫苗免疫，可有效预防孕期感染。

临床病例

患者，女，25岁，因“停经24周，发现胎儿多发异常1天”来诊。初步病史采集如下：

平素月经周期规律，停经5周尿妊娠试验阳性，停经6周曾有发热、皮肤红疹，当时就诊检查发现耳后淋巴结肿大，未予治疗痊愈。停经8周血清学检查RVIgM（+），IgG（-）。停经24周首次产检，超声提示：胎儿发育如21周，头围明显小于孕周，全身皮肤水肿，腹腔积液，晶状体透声不清，呈强回声，考虑先天性白内障可能；心脏畸形：室间隔缺损。查体：子宫高度明显小于孕周。就诊时复查RVIgM（-），IgG（+）。追问病史，孕前1个月曾查RVIgM（-），IgG（-）。

【问题1】根据上述资料，该孕妇的诊断是什么？

思路1?：孕早期出现发热、皮肤红疹等症状，并有耳后淋巴结肿大，而后出现典型的血清学转换现象：孕前IgM及IgG阴性，出现症状后IgM转阳，就诊时IgM已转阴性而IgG呈阳性，提示患者为孕早期RV感染，且为初次感染。

知识点

RV感染的临床症状及诊断

1.发热、皮肤红疹及耳后枕部和颈后的淋巴结肿大是成人RV感染的主要症状。

2.血清学检查RVIgM（+）是诊断近期RV感染的主要指标；如复发性感染或初发感染3周以上，IgG可为阳性。急性感染者血液及尿液中RVRNA复制活跃，检测病毒RNA阳性。

思路2?：超声提示胎儿水肿、眼部及心脏等多发畸形。结合孕妇曾有RV感染，考虑RV可能经胎盘传染胎儿，导致先天性风疹综合征。

知识点

先天性风疹综合征

妊娠期RV感染，病毒通过胎盘感染胎儿，可能引起先天性风疹感染以及婴儿出生后全身性感染，由此产生多种先天缺陷，造成全身多器官畸形或功能异常，如白内障、神经性耳聋、先天性心脏病、神经精神发育异常等，称为先天性风疹综合征。超声检查可发现以心脏及眼部畸形为主的多发异常。

【问题2】先天性风疹综合征的致病机制是什么？

思路?：孕早期RV感染胎儿后，病毒可引起正常细胞的有丝分裂异常，干扰胚胎组织器官发育，从而导致流产、死胎或多种先天畸形。

【问题3】宫内感染有哪些诊断方法？

思路?：介入性产前诊断，检查羊水或脐血RVRNA含量，或脐血RVIgM滴度，可作为宫内感染的重要证据。

胎儿感染后其免疫系统产生特异性IgM，因IgM分子量较大而无法通过胎盘屏障。脐血检出RV

IgM对诊断胎儿感染有重要意义。但在妊娠22周前，胎儿免疫系统尚未发育成熟，即使感染可能无法产生特异性IgM。因此，脐血未检出IgM不能排除宫内感染。因为IgG可通过胎盘屏障进入胎儿循环，故脐血IgG阳性无临床意义。

知识点

1.血清学特异性抗体临床普遍使用RVIgM及IgG检测，敏感性好，简单易行。脐血检出IgM