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第五章心血管系统疾病 心血管系统疾病是严重威胁人类健康与生命的一组疾病。在许多国家和地区，其病死率高居总病死率之首。在我国，其发病和病死率一直呈持续上升趋势，2012年统计资料显示全国心血管病患者大约有2.3亿人，每年死于心血管病的约300万人以上。心血管疾病种类繁多，本章主要介绍最常见的心脏与动脉疾病。 第一节 动脉粥样硬化 动脉硬化（arteriosclerosis）是指以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病，有以下三种类型：①动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS），是最常见的和最具有危害性的疾病，特别是发生在冠状动脉；②细动脉硬化症（arteriolosclerosis，arteriolar sclerosis），常见于高血压病，其病变是细动脉的玻璃样变性；③动脉中层钙化（Monckeberg medial calcification），较少见，好发于老年人的中等肌型动脉，为动脉中膜的钙盐沉积或骨化。 动脉粥样硬化是心血管系统最常见的疾病，主要累及大、中型动脉的内膜，以脂质沉积、灶性纤维化、粥样斑块形成为特征，导致管壁增厚、变硬、管腔狭窄，引起相应器官的缺血性改变，严重危害人类健康。目前在我国其发病率呈上升趋势，且多见于中老年人，以40～49岁人群发展最快。 一、病因和发病机制 （一）危险因素 动脉粥样硬化的确切病因尚不清楚，目前认为主要的危险因素有： 1.高脂血症 血脂升高和凡能引起血脂升高的疾病均易导致和促进动脉粥样硬化的发生。高脂血症是指血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）的异常增高，是动脉粥样硬化的重要危险因素。AS病灶中沉积的主要成分是胆固醇和胆固醇酯，其次是甘油三酯。血脂以脂蛋白（lipoprotein，LP）形式在血液循环中转运。低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化呈正相关，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）具有抗动脉粥样硬化的作用。 LDL是输送胆固醇到周围组织的运载工具，血浆胆固醇的主要成分是LDL胆固醇，尤其是LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）被认为是判断冠心病的最佳指标。近年来发现，LDL被动脉壁细胞氧化修饰后，即氧化LDL（ox-LDL），具有促进粥样斑块形成的作用，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子。ox-LDL不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞的清道夫受体识别、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。sLDL通常是高胆固醇和高甘油三酯血症的主要成分，其颗粒小较易穿透动脉内膜，并与动脉壁中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力，且其抗氧化作用弱，有很强的致动脉粥样硬化作用。乳糜微粒（chylomicron，CM）、VLDL脂解后形成的乳糜微粒残体和中密度脂蛋白，也能导致AS的发生。HDL是胆固醇逆向转运的载体，能促使摄取肝外组织中的游离胆固醇，并活化卵磷脂胆固醇酰基转移酶，促使游离胆固醇酯化后传递给HDL而运回肝脏，故可清除外周组织包括动脉壁中的胆固醇，具有保护动脉壁、减少AS病变发生的作用。此外HDL还有抗氧化作用，防止LDL氧化，竞争抑制LDL与血管内皮细胞受体结合而减少其摄取，因此，HDL具有抗AS作用。 2.高血压 高血压患者AS发病较早，且病变较重，病灶常分布在受血流冲击力较大的大动脉的分支、开口、弯曲部及受挤压处。其机制可能是高血压使血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强，引起内皮损伤和功能障碍，使内膜通透性增加，脂蛋白渗入内膜、血小板黏附聚集以及单核细胞、中膜平滑肌细胞迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化的发生。 3.吸烟 吸烟是AS的危险因素之一，是心肌梗死主要的独立危险因子。吸烟致AS的可能机制一方面是使血中一氧化碳（CO）浓度升高，从而造成内皮细胞缺氧性损伤；另一方面过量吸烟可使血中LDL易于氧化形成ox-LDL，促进单核细胞迁入内膜形成泡沫细胞；此外，吸烟还可使血小板聚集能力增强，烟内含有一种糖蛋白可激活凝血因子Ⅷ及某些致突变物质可使血管平滑肌增生，也有助于动脉粥样硬化的发生。 4.继发性高脂血症 糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退、肾病综合征等均可继发高脂血症。糖尿病患者血中TG、VLDL水平明显升高，而HDL水平降低，高血糖可致LDL糖基化，有利于LDL氧化；甲状腺功能减退、肾病综合征均可引起高胆固醇血症，使血浆LDL增高。血中胰岛素水平越高，HDL含量越低，冠心病发病率和病死率越高。 5.遗传因素 高胆固醇血症和冠心病有明显的家族聚集现象，提示AS有遗传倾向。家族性高胆固醇血症与LDL受体的基