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基本状况： 美容护理档案表 月 日 登记日期 年 姓 名 出诞辰期 性别 职 业 身高 体重 血 型 个人喜好 QQ号 家庭电话 挪动电话 微信号 联系地点 会员级别 请问你能否有以下状况：（请在□处打 √） □怀胎时期 □做过整形手术（地点： ） □做过金丝置入（地点： ） □体内装置有近似心脏起搏器类医疗电子仪器 □处于疾病治疗时期 □使用电子计等医疗 □使用人工心肺等生命支撑用的医疗用电子仪器 □其余 用过何种激素药品： 近期能否接受药物治疗： □ 曾用护肤品名： 能否做过换肤、脱发办理： 能否做过某些速效护理： 能否常常磨皮、磨砂洗脸： 能否常常去角质护理： 能否常常改换产品： 能否做过身体护理： 做过哪些身体项目： 肌肤状态：（请在□处打√） □肌肤无透明感 □皮肤无弹力 □有斑点色斑 □有日晒斑痕□有粉刺痤疮 □肌肤昏暗 □有小皱纹 □皮肤废弛下垂 □油份过多 □有黑眼圈 □皮肤紧绷 □毛孔显然 □其余（ ） 额头：□出油、长痘 □正常□起皮、干燥 □色素有斑点 □易过敏 □暗黄、无光彩 下巴：□出油、长痘 □正常□起皮、干燥 □色素有斑点 □易过敏 □暗黄、无光彩 脸颊：□出油、长痘 □正常□起皮、干燥 □冷热天气变红 □易过敏 □暗黄、无光彩 鼻周：□出油、长痘 □正常□起皮、干燥 □黑头白头粉刺 □易过敏 □暗黄、无光彩 美容诉求（希望）：□改良肤色昏暗□改良敏感/红血丝□改良痤疮粉刺□调控油脂/缩短 □预防、淡化斑点□改良眼部问题□预防衰老□水分充分/有光彩 身体健康资料：（请在□处打√） 身体健康状况：□优秀□一般□体质弱□多病胸部乳房状况：□优秀□一般□发育不良 脂肪集中部位：□上身□下身□躯干□腰腹臀 生活饮食：固定用餐时间：□是□否饮食喜好：□甜□淡□酸□辣□零食 宵夜习惯：□常常□有时□没有 亚健康：便秘：□常常□有时□没有运动：□长久□短期□没有 月经周期：□正常□不正常精神状况：□优秀□一般□愁闷□秃废 睡眠状况：□优秀□一般□不好□长久失眠□多梦 妇科病：□有□无□长久生病消化：□优秀□一般□不好 亚健康诉求：（希望）