《活幼心书》辨治小儿汗证特色初探.docxVIP

? ? 《活幼心书》辨治小儿汗证特色初探 ? ? 欧阳倩，王孟清 (1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007) 出汗是小儿常见的临床表现，汗证是小儿常见的临床病证，在儿科临证中多见。正常汗出具有润泽皮肤、调和营卫的作用，但在正常安静状态下，小儿全身或局部汗出过多则为病态[1]。《活幼心书》乃中医儿科发展史上的重要著作之一，全书辨治详备，对后世影响深远。曾世荣将诸汗独列一篇，对汗证分类、病机及治法方药进行了独到论述，其辨治汗证的学术思想及临床经验值得后世思考与学习。本文以《活幼心书·卷中明本论·诸汗三十九》[2]为主，探讨曾氏辨治小儿汗证的学术思想，以期指导临床。 1 诸汗概述 《活幼心书·卷上·决证诗赋》中曰：“小儿自汗证多端，切莫将为一例看，要识阴阳虚实端，勤勤调理自安然。”[2]《活幼心书·卷中明本论·诸汗三十九》将小儿汗证分为脾虚自汗、脾虚泻自汗、肺虚自汗、慢惊自汗、实证自汗、积证盗汗、惊汗、阳虚盗汗8类，并对病机及治法方药进行了阐述。此篇载方15首，其中包括摘录方及曾氏独创方，分别为：全蝎观音散、沉香饮、附子理中汤、补肺散、藿香饮、金液丹、固真汤、百解散、五苓散、三棱散、镇惊丸、琥珀抱龙丸、益黄散、参苓白术散及茯神汤加减。除金液丹、附子理中汤的药物组成及主治功效未进行记录外，余13首方在《活幼心书·卷下·信效方》中均有记录。其中益黄散、参苓白术散、茯神汤加减(茯神汤加麻黄根、茯神汤加黄芪)提及2次，其余12首方出现1次。 2 病因病机 2.1 生理之汗 曾氏以《内经》理论“汗为心之液”[3]开篇，指出五液之中，汗归属于心。又因心主血，血汗同源，汗出以心之阳气的蒸腾为主要动力，并心为君主之官，汗出受心神调节，故汗液的生成、输布与排泄与心密切相关[4]，故曾氏论治汗证重从心而论。曾氏再引用王叔和《脉诀》心脏歌[5]，曰：“液汗通皮润，声言爽气清”，说明生理之汗具有润泽皮肤的作用，并且正常汗出能协调人体阴阳，促进经络气血的运行，疏通经络，调和营卫[6]，故能使声言爽气清。此后本节中所论述均为病理之汗。 2.2 病理之汗，当辨阴阳、气血、虚实 曾氏曰：“盖人之气血，犹水火也，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑，则发热自汗；阳虚阴必乘，则发厥自汗。”[2]可知曾氏十分重视气血、虚实、阴阳失调在小儿汗证中的作用，开篇即对汗证辨证思路进行了总结。汗为津液，脾胃为气血生化之源，肺主一身之气，主皮毛，司腠理开阖，而小儿肺、脾常不足，故曾氏有论述小儿脾虚自汗、脾虚泻自汗、肺虚自汗等[2]，可知小儿汗证虚证为多，但也有实证。实证由外感所得，曾氏云“有实证自汗，外因感冒风邪发热，……[2]”；虚实夹杂证乃积证所得，曾氏曰：“……积证盗汗，脾冷所致……”[2]并“阳加于阴谓之汗”[3]，体内阳气蒸腾津液而出则为汗，故阴阳失调在汗证中发挥重要作用。曾氏在此篇引用巢元方论云：“病因睡寐中而身体汗流，此因阳虚所致。”[7]此当阳虚腠理不固所致。可知气血、阴阳、虚实在小儿汗证辨证中尤为重要。 2.3 倡脏腑辨证，从肺、脾、心、肝而论 《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出臻臻，是谓津。”[8]津液的生成、输布及排泄等代谢过程与五脏六腑生理功能密切相关。《素问·经脉别论》有“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于肾”“汗出于肝”“汗出于脾”之不同[9]，五脏受损、功能失调皆可致汗出异常，此为临床诊治汗证可从脏腑辨证入手奠定了基础[10]。曾氏在小儿汗证脏腑辨证中，病位重视肺、脾、心、肝。肺主皮毛，脾主肌肉，水谷化生营卫之气，营出中焦，卫出上焦，小儿脏腑未壮，肺脾不足，气血未实，故卫表不固、腠理疏松，津液外泄而汗出[11]，故曾氏提出脾虚及肺虚自汗。本章开篇曾氏即谓汗乃心之液，故汗证从心论治必不可少。《证治汇补》曰：“心虚自汗怔忡恍惚。”[12]《医宗必读》云：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗。”[10]心气不足也可致汗。肝主藏血，主疏泄，血汗同源，肝不藏血，故汗化生无源，疏泄失职，则津液输布障碍，汗出异常[13]。张进军[14]认为因肝郁气滞，阳气内郁，迫营阴外泄而汗出。曾氏认为的惊汗证应是由于惊则气乱，肝主疏泄失常而致，宜镇惊丸或琥珀抱龙丸及茯神汤类宁心镇惊；而慢惊自汗，多由脾虚肝旺、土虚木乘所致，当以金液丹、固真汤温补为宜。 2.4 虚多实少，实证“外感”与“积证” 曾氏提到的汗证虚多实少，并且临床中小儿汗证以内伤为多，外感为少。本节中实证仅提到了两条，一为“有实证自汗，外因感冒风邪发热，无问昏醒，浸浸汗出。”[2]因外感风邪，风性轻扬疏泄，腠理开合失司，以致津液泄漏，故致汗证[15]。其类似于《伤寒论》太阳中风证，究其本质，总属表虚。二为“有小儿无疾，睡中遍身汗出如水，觉而经久不干，此名积证盗汗