二三级综合医院材料准备与评价标准细则重点内容操作方.pptVIP

评价要素与方法 4.18.5.5 有输血不良反应及其处 理预案，记录及时、规 范。（★） 第一百八十三页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 第一百八十四页，共二百六十三页。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 第一百八十五页，共二百六十三页。 评价要素与方法 4.6.8.3 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 （★） 第一百五十一页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 第一百五十二页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【B】符合“C”，并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 第一百五十三页，共二百六十三页。 评价要素与方法 4.8.2.1 有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术规 范、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指 征，实行“危重程度评 分”。（★） 第一百五十四页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 第一百五十五页，共二百六十三页。 评价要素与方法 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 第一百五十六页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 第一百五十七页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 第一百五十八页，共二百六十三页。 评价要素与方法 4.8.4.1 有医院感染管理相关规 定，对呼吸机相关性肺 炎、导管所致血行性感 染、留臵导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方 案、质量控制指标，并能 切实执行。（★） 第一百五十九页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 第一百六十页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 第一百六十一页，共二百六十三页。 评价要素与方法 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★） 第一百六十二页，共二百六十三页。 评价要素与方法 （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 第一百六十三页，共二百六十三页。 评价要素与方法 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 第一百六十四页，共二百六十三页。 评价要素与方法 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报