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患者管道滑脱报告表 患者姓名 性别 年龄 诊断 ： 住院号 护理级别 ： 文化程度 ： 发生日期 /时间 ： 班次 ： 当事人姓名 /职称 ： 工作年限 ： 护士长： 报告日期 ： 导管类型： （胃管、尿管、引流管、 PICC 、胸腔引流管、透析管路、桡动脉、气管插管、深静脉置管） 发生日期 ：_______ 年_____ 月___ 日_____ 时______ 分 置管日期： _______ 年_____ 月___ 日_____ 时______ 分 意识状态 （清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷） 活动能力 ：（行动正常、使用助行器、残肢、无法行动） ： 精神状态 ：（平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他 ） 自我照顾能力 ：（自理、部分依赖、完全依赖） 管道固定方法 ：（缝合、胶布固定、水囊固定、其他 ） 脱管原因 （患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关的滑 ： 脱 其 他 ） 健康宣教 ：（已做、未做） 约束带使用 ：（有、无） 管路滑脱时工作人员 （在患者身边、未在患者身边、其他 ） ： 滑脱后并发症： ( 出血 ml 、气胸、感染、窒息、气栓、血栓、吻合口瘘、其他 ) 脱管后处置： 〔 〕立即通知医生〔 〕重新置管 〔 〕观察病情〔 〕脱管部位处理 〔〕记录病情 〔〕用药（药 物名称 〔 〕其他 脱管原因： 〔 〕疾病本身原因 〔 〕护理措施不当 〔 〕意外 改进措施： 护理部追踪记录：