糖尿病视网膜病变病历书写模板.pdfVIP

主诉：双眼视物不清 5 年，加重 2 年。 现病史： 患者 7 年前无明显诱因觉双眼视物不清， 无明显眼红、 眼痛、分泌物， 未在意， 双眼视物不清逐渐加重。 2 年前患者至当地医院就诊， 诊断为老年性白内障， 建议手术治疗。 患者因个人原因未行手术，视物不清加重。患者为求诊治，于今日来我院就诊，在门诊检查 后以“糖尿病视网膜病变（双） ”收入院。患者自发病以来无发热恶寒、眼红、眼痛、视物 变色、变形等症。现患者一般情况良好，双眼视物不清，五心烦热，手指震颤，饮食可，睡 眠可，二便正常。 既往史：发现糖尿病病史 30 余年，现用诺和灵 30 早 25u 晚 24u 皮下注射，二甲双胍 缓释片 1 片 bid ，诺和龙 1 片 qd ，血糖控制可。 高血压病史 25 年，现用替米沙坦片 1 片 qd ， 络活喜 1 片 qn ，阿司匹林肠溶片 1 片 qd ，辛伐他汀 1 片 qn ；冠心病 10 余年，现用硝酸 异山梨酯 1 片 qd 。2009 年中风，现肢体恢复灵活。否认有肝炎、结核等传染病病史及密切 接触史。无重大外伤、手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。 个人史、月经史及婚育史、家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接 触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。月经。已婚，育 有 2 子，家人均健康。否认家族性遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌暗淡，苔薄，脉细。 以上所述内容记录属实，患者或家属签名： 体 格 检 查 T 36.6 ℃ P 66 次 / 分 R 17 次 / 分 BP 147/64mmHg 患者老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 66 次/ 分， 律不规整。腹软，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛， 肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、膝键 反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科情况：眼科检查：远视力右 0.3，左 0.4+ ，眼压右 15mmhg ，左 20mmhg 。双眼角 膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，双眼晶体不均匀混浊，眼底：双眼底模糊，网膜动脉细，右 眼黄斑区玻璃膜样反光，左眼后极部可见黄白色渗出。 辅助检查 2017-03-06 OCT:右眼黄斑前膜。 初步诊断： 中医诊断：消渴目病（双） 阴虚阳亢 西医诊断： 1.糖尿病视网膜病变（双） 2.黄斑前膜（右） 3.老年性白内障（双） 4.2 型糖尿病 5.高血压病 6.冠心病 2017-03-06 ， 16:00 首次病程记录 病例特点： 1. 老年女性，双眼视物不清 5 年，加重 2 年。 2. 发病缓，双眼视物不清逐渐加重。有糖尿病病史。 3．体检： T 36.6℃，P 66 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 147/64mmHg 。眼科检查： 远视力右 0.3 ， 左 0.4+ ，眼压右 15mmhg ，左 20mmhg 。双眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，双眼晶体不 均匀混浊，眼底：双眼底模