发热伴肺部阴影鉴别诊断讲解.ppt

发热伴肺部阴影鉴别 诊断专家共识 出处 : 中华结核和呼吸杂志 , 2016,39(03): 169-176. ? 发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非 感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴 肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正 确的对策。 ? 目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加 区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治 疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的 诊断和治疗延误等问题。 ? 另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显 改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。 一、病变是感染性还是非感染性 ? 肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因 ? 首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的， 如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。 ? 以细菌性肺炎为例，除影像学表现的浸润性阴影是新出现 或增大外，多伴有咳嗽、咳脓性痰及肺部实变或出现干湿 性啰音，也可有意识障碍和胸痛等症状和体征，实验室检 查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、 C 反应蛋白和 降钙素原升高等实验室检查指标的变化。但有些肺炎患者 ( 尤其老年人肺炎 ) 可没有咳嗽、咳痰或白细胞升高，约 30% 的患者入院时并无发热。 ? 在病原学方面，有 50% 以上社区获得性肺炎患者 临床上未能检出病原体。 ? 在某些情况下，没有发热和呼吸道症状时也不能 完全排除肺炎的诊断。鉴别肺部阴影是否为新出 现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、 缺少近期影像学对照的情况下。另外，非感染性 疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织 疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺 部阴影，致使鉴别诊断困难。 ? 临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊 为肺炎，尤其是一些老年人或入住 ICU 的重症患者，常 因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床 误诊率约为 17% ～ 26% 。 ? 评价 ICU 中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感 染评分 (clinical pulmonary infection score, CPIS) 诊断肺炎 的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、脓性痰、外周 血白细胞升高 3 项中的 2 项作为肺诊断炎标准，其诊断的 敏感度和特异度分别为 69% 和 75% ；而以 CPIS 评分 6 分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度则为 77% 和 42% 。 ? 由此可见，迄今尚无敏感度和特异度均理 想的肺炎临床诊断标准，因此，对于发热 伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化 鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。 ? 除应进行详细的病史采集、体格检查外， 下述感染相关指标和标志物可能对区分感 染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮 助。 1 ．外周血白细胞： ? 如白细胞 ≥ 10 × 109/L 多为细菌感染，但严重感染时白细 胞也可明显降低。 ? 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度 升高或降低。 ? 外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和 ( 或 ) 幼稚细胞 出现，是一项简单但十分有意义的检查，但自从“血常规” 自动化测定以来受到忽视。 ? 本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和 ( 或 ) 幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是 观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性 肿瘤除外。 2 ． C 反应蛋白 (C-reactive protein ， CRP) ? 肺炎时 CRP 水平比非感染性肺部疾病者明显升 高，可作为肺炎的诊断参考。 ? 不同研究建议的诊断肺炎的 CRP 阈值有所差别， 一般认为 CRP 升高超过正常值上限的 3 倍可作 为肺炎的诊断标准之一。 ? 应特别注意， CRP 在某些非感染性病变也可升 高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及 腹腔手术后等，应注意鉴别。 3 ．降钙素原 (procalcitonin, PCT) ? 是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。 ? 非感染性炎症性疾病 ( 如结缔组织疾病、痛风等 ) 血清 PCT 水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般 不超过 0.1 μg/L ，而细菌感染时则可明显升高。 ? 因此， PCT 水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感 染药物的使用。 ? 当 PCT 水平 0.1 μg/L 时，认为没有细菌感染的可能， PCT 水平在 0.25 ～ 0.5 μg/L 时，存在细菌感染的可能， P