ARDS机械通气与肺复张-樊麦英.pptVIP

ARDS的机械通气与肺复张 湖南省人民医院 樊麦英 ARDS概论 ARDS是临床常见危重症。 发病率显著增高。 死亡率高，虽然ARDS治疗策略在不断改进和更新，但其死亡率仍高达30%-40%。 病因与发病率 危险因素持续作用时间与发病率 ARDS概念的转变 ARDS概念的转变 AECC诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限 ARDS的概念 The Berlin Definition ARDS肺的形态学 “小肺”“婴儿肺”的概念 保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30% “硬肺” - 肺顺应性下降，约为正常的1/3,需较高的气道压力达到目标潮气量 ARDS肺组织病变特点 ARDS病理学改变的特征 病变部位的不均一性 病理过程的不均一性 病因相关的病理改变多样性 呼吸机相关性肺损伤（VALI） VALI对肺组织的影响 ARDS与VALI ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARDS病情的加重 形成恶性循环 减少VALI —肺保护性通气的实施 肺保护性通气策略 小潮气量通气 ARDS患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。 选择小潮气量6-8ml/kg，既可保证充分的气体交换，又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。 ARDS患者机械通气的目标潮气量是6ml/kg（理想体重） 小潮气量通气 6ml/kg小潮气量通气适合所有ARDS病人吗？ 小潮气量通气的个体化 ARDS患者需要降低潮气量 6ml/kg的潮气量不能无差别的应用于所有ARDS患者 ARDS患者需要个体化的潮气量 只要平台压保持在允许值范围（30cmH2O），中等的潮气量（8～10 ml/kg）是允许和相对安全的。 部分严重的ARDS患者，潮气量需要进一步降低 小潮气量肺保护通气策略可以减轻肺损伤 同时可以带来高碳酸血症的负面影响 允许高碳酸血症（permisive hypercapnia,PHC)； PCO2＞45mmHg，PH＜7.35 允许性高碳酸血症（PHC） PHC不是治疗的目标 PHC是对肺顺应性差的病人，采用肺保护策略不得不“牺牲”的指标，PaCO2如能回复到正常范围则很好。 一般认为PH不低于7.20，PaCO2不高于80mmHg. 如果PaCO2 ?… 如果Pplat 30 cmH2O… 可适当增加潮气量，维持Pplat 30 cmH2O 如果Pplat 30 cmH2O… 增加呼吸频率 减少死腔 如果PaCO2 ?… 如果Pplat 30 cmH2O…， RR 30次/分… 高碳酸血症的负面影响 -血流动力学不稳定 -右室功能障碍 -增加颅内压 ECCO2R Novalung 膜肺 Tidal Volume Lower than 6ml/kg Enbances Lung Protection 保护性通气策略 Low tidal volume: more alv collapse 小潮气量不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略 至少15~25%患者需提高FiO2 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 肺泡塌陷与复张造成的剪切力 F = PL x (V0/V)2/3 F: 剪切力 PL: 跨肺压 V0: 最初容积 V: 复张后容积 如果: PL = 30 cmH2O, V0/V = 1/10 则: F = 140 cmH2O PEEP对ARDS肺组织的影响 如何设定PEEP? ARDS肺泡病变的不均一性 ARDS 肺通气的不均一性 顺应性越大，通气越大，压力越大。 顺应性越小，通气越小，压力越小。 PEEP作用的不均一性 PEEP的双刃剑作用 避免肺泡塌陷，减轻剪切力损伤，使部分肺复张,增加功能残气量，改善氧合，减少呼吸机相关肺损伤 PEEP的双刃剑作用 PEEP的定义及设定 PEEP的定义及设定 设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变 局灶性改变—肺内源性ARDS 弥漫性改变—肺外源性ARDS 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 局灶性肺损伤对PEEP的反应 PEEP的个体化设定 ARDS的病情及病程 加重肺损伤和血流动力学障碍 ARDS的病因及肺形态学改变特点 特殊情况：气压伤，血流动力学 其他：肥胖，腹胀 ——不是所有ARDS都应该给予高PEEP PEEP能使肺复张吗？ 如何实施肺复张？ 肺复张的两要素-开放压和时间 临床常用的压力为30-45 cmH2O ，有的可达60-70 cmH2O ，个别甚至更高 目前最高的报