冠心病伴糖尿病患者的调脂治疗新策略.pdfVIP

冠心病合并糖尿病的调脂治疗 一． 糖尿病加重冠心病患者的心血管风险 糖尿病 （DM）是冠心病 （CHD）的等危症。据统计，近80%2型糖尿病 （T2DM） 患者合并血脂异常，约65%DM患者死于心脑血管疾病。DM血脂异常的特点是低 密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）水平升高，特别是小而密的LDL （sdLDL）比例增高 （致动脉粥样硬化作用更强），甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 水平降低。而随着LDL-C水平的升高，DM患者的心血管疾病风险增加，DM合 CHD时，则可加重CHD患者的心血管风险，两者并存时，五年内心血管事件绝对 风险地较单一CHD或DM患者明显增高。CHD合 DM时，冠状动脉病变也较非DM 患者严重，PCI主要心血管不良事件也增多。因此，CHD合 DM时各个指南定义 均为极高危的人群，LDL-C 的治疗目标，欧、美指南为70mg/dl （1.8mmol/l）， 中国血脂指南及2014年血脂异常防治专家建议均为80mg/dl （2.07mmol/l）， 2014年中国2型糖尿病防治指南提出有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） LDL-C治疗目标为70mg/dl(1.8mmol/l)。降低LDL-C 的最终目的是降低ASCVD 风险。 二． 冠心病合并糖尿病调脂治疗的现状 据DYSISCHINA2012年数据分析，LDL-C达标率CHD为55.4%，DM为45.2%， 而CHD+DM仅为38.1%。3B研究显示中国糖尿病患者LDL-C控制率较血糖及血压 的控制率均差，未达标率高。 国内外众多糖尿病指南均推荐使用他汀类药物来降低LDL-C及ASCVD的风险， 他汀是首选的药物。CARDS研究入选2838例40-75岁T2DM患者，≥1个心血管 病危险因素，无心血管疾病史，LDL-C160mg/dl、TG600mg/dl，随机分为阿托 伐他汀 10mg/d组及安慰剂组，观察主要终点事件的发生（急性冠心病事件，冠 脉血管重建术及致死性、非致死性卒中），随访观察4年，用药组主要终点事件 风险较安慰剂组降低37%。而且肾脏亚组的分析阿托伐他汀还改善了糖尿病患者 的eGFR。一项对14项共纳入18686例糖尿病患者CTT协助组Meta分析的结果 显示，他汀治疗LDL-C每降低1.0mmol/l，糖尿病患者主要血管事件显著降低21%。 4S、HPS糖尿病亚组分析的结果也显示辛伐他汀除能够降低LDL-C外，也降低了 糖尿病患者心脑血管事件的风险。 但是，人们也在关注他汀类药物可以增加新发糖尿病及对糖代谢不利的风险， 美国FDA、中国CFDA也均有类似的说明。该如何对待DM患者他汀类药物的应用 呢？一项台湾的研究入选糖尿病前期患者，3069例使用他汀，3069例未使用他 汀，平均随访4.1年，结果使用他汀者新发糖尿病风险较未使用者增加20%，但 主要心血管事件风险前者较后者降低了30%，因此仍能获益，不影响他汀类药物 的应用。另外5项比较强化剂量与中等剂量他汀治疗的大型临床试验，新发糖尿 病与首次重大心血管事件荟萃分析，进一步提示了与剂量有关。 DM患者常有TG升高，2010年公布的ACCORD血脂试验，5518例在血糖和LDL-C 控制的情况下加用贝特类药物能否为高危心血管风险的糖尿病患者带来心血管 的获益？结果平均4.7年的随访，主要及次要的心血管终点事件，用药组与安慰 剂组均无差异。 三、冠心病合并糖尿病患者调脂治疗的新策略 1、首选他汀类的药物，在使用他汀的患者，如果血脂不能达标，可以增加药物 的剂量或换用强效的他汀，但均需注意其相关的不良反应。 2、当他汀类药物治疗后血脂仍不能达标或不能耐受他汀时，可以应用胆固醇 吸收抑制剂（依折麦布），单用或与他汀类药物联合应用。 依折麦布/他汀联合治疗时可以互补，有胆固醇合成及吸收双重的抑制作用。 T2DM患者十二指肠胆固醇转运蛋白 （NPCILI）表达增加，提示DM患者更易从依 折麦布治疗中获益。依折麦布单药或与他汀联合治疗时，可以明显降低DM患者 LDL-C及sdLDL。最近公布的IMPROVE-IT研究显示，在急性冠脉综合症的患者中， 依折麦布/辛伐他汀联合治疗组8990例较单用辛伐他汀组9009例，不仅能多降 低LDL-C 约20%，而且在长达7年的随访中前者能降低主要终点事件的风险 （p=0.016），亚组分析在糖尿病组较非糖尿病组更显著。INCROSS研究，对他汀 治疗不能达标的心血管高危患者，依折麦布10mg/d联合辛伐他汀20mg./d治疗 较瑞舒伐他