第09章 临床疗效与预后的研究.ppt

第九章 临床疗效与预后的研究 主要内容框架 第一节 概述 ADVANCE研究简介 迄今为止规模最大的糖尿病治疗研究——ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)研究。该研究经过平均5年的观察，证实以格列齐特缓释片为基础的强化降糖方案，实现了安全降糖达标，显著减少了主要大血管和微血管事件发生的危险度达10%。这次大规模多中心的临床随机对照试验的结果为该糖尿病患者的疗效和预后问题提供了答案。 一、临床疗效研究的常用设计方法 （一）随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) RCT是指将合格的研究对象按照随机化的方法分为试验组(或称干预组)和对照组，两组分别接受不同的处理措施，在一致的条件和环境中同步观察试验效应，并用客观的标准对试验结果进行科学的衡量和评价，比较两组疗效的差异。 （一）随机对照试验 （一）随机对照试验 RCT科学性强，研究结果可靠，重复性好，是临床疗效研究的最佳设计方案。 （二）非随机对照试验 （二）非随机对照试验(non-randomized controlled trial , NRCCT) 又称类实验（quasi-experiment），试验组和对照组同时分别接受不同的治疗，并同时接受随访观察，但研究对象的分组不是按随机的方法进行的，例如按照病人或其家属意愿或不同地点分组，进行的研究。 （二）非随机对照试验 优点：非随机对照试验方法简便易行，易于被病人和医生接受，病人的依从性较高；有些涉及伦理学问题不能贯彻随机分组原则的情况下, 非随机对照试验还是一种唯一可行的研究方法。 缺点：两组基本临床特点和主要预后因素的分布可能不均衡，缺乏严格的可比性，使两组间的结果易产生偏倚。故非随机对照试验主要应用于一些不宜应用RCT或不能做到随机分组的一些临床措施的疗效研究。使用该方法的结果判断偏倚较大，下结论时应该慎重。 （三）交叉试验设计 第一阶段 （三）交叉试验设计 第二阶段 （四）历史对照试验 历史对照试验（historical controlled trial）是将当前的病例全部安排到试验组接受新的治疗方法，而以过去接受传统治疗方法的病人作为对照组，比较两组病人的疗效。 不足：①无法盲法收集结局信息，疗效观察也无法排除医生与病人主观因素的影响；②研究人员在安排病人接受新的治疗方法时可能有意或无意地对病人有所选择③历史对照组记录的资料不如专门的临床试验数据记录严格④试验组与对照组病人的辅助治疗方法可能不一致；⑤临床疗效的判断标准可能不同。  （六）多中心临床试验 多中心临床试验是由多位研究者按同一试验方案在不同地点和单位同时进行的临床试验，目的是尽快收集数据，统一分析后作出试验报告。 （四）选择合适的研究设计方案 依据临床疗效的具体情况，可选择不同形式的设计方案，如随机对照试验、非随机对照试验、交叉设计等。 在临床疗效研究中，较常使用的设计方法是随机对照试验和交叉设计。如：ADVANCE研究是多中心的RCT设计。 （一）疗效评价指标 次要结局指标是指在主要结局指标不可行(如时间、财力等)的情况下对其进行替代的间接指标，主要是指单纯的生物学指标，包括实验室理化检测和体征发现如血脂、血糖、血压的升高等。 但次要结局指标的应用应符合以下两个条件： ①该指标必须与真正的临床结局有因果关系； ②它可以完全解释由治疗引起的临床结局变化的净效应。 （二）主要疗效评价指标的计算和应用 （1）有效率（effective rate）是指治疗有效人数占接受治疗总人数的比例。常用于病程较短不易引起死亡的疾病。 （2）治愈率 （cure rate）是指治愈人数占接受治疗总人数的比例。常用于病程较短不易引起死亡的疾病。 （8）病人报告的结局指标（Patient Reported Outcomes, PRO） 是一组由病人对治疗效果评价的软指标。它包括患者描述的功能状况、症状和与健康相关生存质量。 PRO以心理学理论和方法为基础，以可靠、正确以及能得到认同的经验为支撑，是评估临床结局变化的科学手段，可以用于评估患者的主观感受、自觉症状以及与治疗措施的选择密切相关的患者满意度。 对PRO的评价是通过一系列的量表来实现的，主要包括生存质量和健康状况两方面的内容。 （三）向均数回归 一些极端的临床症状或体征有向正常回归的现象称为向均数回归（regression to the mean）。例如血压水平处于特别高的病人中有5%的人即使不治疗，过一段时间再测量血压时，也